Hipoglucemia:  Naturaleza, causas, tipos, tratamiento, prevención

La DM es una condición permanente que requiere del autocuidado, las 24 horas del día.  La persona responsable de este autocuidado es la persona con DM.  Una parte esencial del autocuidado es la inyección de la insulina (DM1 y DM2) o la toma de otro medicamento (DM2) para controlar los niveles de azúcar en la sangre.  Idealmente, los niveles de azúcar en la sangre deberían estar entre 70 mg/dL y 100 mg/dL, pero mantenerlos en este rango de valores requiere de mucha educación y experiencia, de éxitos y de fracasos.  Hay dos efectos secundarios tanto de las insulinas como de los medicamentos orales que se emplean en el automanejo de la DM:  la hiperglucemia y la hipoglucemia.  Estas condiciones anormales se consideran las complicaciones agudas o inmediatas del tratamiento actual de la DM.  Son complicaciones que se presentan a corto plazo.

En la hiperglucemia, los niveles de glucosa en la sangre están elevados, pero con elevaciones mínimas o moderadas es frecuente que no haya síntomas o signos inmediatos como consecuencia de la hiperglucemia.  Con niveles de glucosa sanguínea por debajo de 70 mg/dL, sin embargo, casi siempre se presentan síntomas y signos que indican que algo no está bien.  La hiperglucémia crónica y la hipoglucemia prolongada pueden dañar el cuerpo.  Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia también son responsabilidades esenciales de la persona con DM.

El Educador en Diabetes Certificado proporciona la educación práctica en el manejo de la DM.  Esta educación facilita la toma de responsabilidad al ampliar el conocimiento y la comprensión de la condición, su tratamiento y su automanejo.  El médico, el Educador en Diabetes Certificado y la propia experiencia individual de la persona con DM contribuyen a la capacidad de autocuidarse con acierto y facilidad.

El siguiente repaso de la hipoglucemia puede aumentar el conocimiento de la DM y de su manejo.  Las metas de la educación diabetológica contenida en este repaso, del tratamiento médico y del autocuidado personal son las mismas:

Hipoglucemia

La presencia de azúcar (en la forma de glucosa) en la sangre se llama “glucemia.”  La glucemia se mide al cuantificar la cantidad de glucosa (en miligramos) en cada decilitro de sangre (abreviado "mg/dL").  La hipoglucemia refleja niveles de azúcar en la sangre que son más bajos que el mínimo normal, que es de 70 mg/dL de sangre.  Este nivel de glucosa sanguínea representa la hipoglucemia clinica, porque es preciso proporcionar o autoproporcionar tratamiento cuando el medidor casero de glucosa indica 70 mg/dL ó menos.

Los niveles entre 70 mg/dL y 100 mg/dL representan los comúnmente encontrados entre las personas sin DM.  Cada persona con DM1 ó DM2 tiene que tomar una decisión:  ¿cuál rango de glucemia me conviene, cuál rango me facilita la vida, cuál rango me ayuda a evitar complicaciones diabéticas a largo plazo, cuál rango me recomiendan los de mi equipo de salud?  La decisión personal de cuál rango de niveles de glucosa en sangre la persona con DM1 ó DM2 adoptará como su meta es una decisión compartida o negociada con el equipo de salud (el médico, el Educador en Diabetes Certificado, la persona con DM y otros profesionales de la salud) y con su familia.  Finalmente, el rango de valores aceptables puede diferir de una persona en otra; para una persona, 70 mg/dL a 100 mg/dL puede ser el rango meta concordado mientras que para otra persona el rango meta será de 80 mg/dL a 120 mg/dL u otro rango meta diferente.

La mejor casi exclusiva manera de saber con confianza el nivel de azúcar en la sangre es con el uso del medidor casero de glucosa, que es una herramienta indispensable para cada persona con DM, sea DM1 (que usa insulina) o DM2 (mientras que controla la glucemia con antidiabéticos orales).

La hipoglucemia es una glucemia de 70 mg/dL o menos.  Y todo episodio de hipoglucemia (leve o severa, con o sin síntomas) requiere de tratamiento inmediato.  Si en el momento no es posible usar el medidor de glucosa para verificar la glucemia, pero hay síntomas o signos de hipoglucemia, se debe aplicar el tratamiento para la hipoglucemia y medir la glucemia lo antes posible, para verificar la presencia de la hipoglucemia y para verificar la eficacidad del tratamiento proporcionado.
 

Si la glucemia es de 70 mg/dL ó menos y/o Hay signos y/o síntomas de hipoglucemia

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Tratar la hipoglucemia inmediatamente

Tanto las personas con DM1 como las con DM2 pueden experimentar la hipoglucemia, aunque es mucho menos frecuente en el autotratamiento de las personas con DM2.  Es más fácil que el uso de la insulina pueda provocar la hipoglucemia.  La mayoría de los antidiabéticos orales también pueden provocar la hipoglucemia, sobretodo si se toman en combinación o con la insulina.

Las clases (y los diferentes compuestos comerciales) de antidiabéticos orales en uso hoy en día incluyen:
 

Causas de la hipoglucemia

En términos generales, la hipoglucemia resulta de 2 factores:  un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiológica correctiva que es imperfecta.  Normalmente, el glucagon y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 70-100 mg/dL.  El cuerpo, al producir el glucagon y la adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glucémicos) y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la función normal del cuerpo.  Pero el proceso de corrección es imperfecto o ausente en la mayoría de las personas con DM.  Por este defecto, el azúcar en sangre baja a niveles hipoglucémicos cuando la insulina esté activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre.  Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentación ingerida, puede haber un episodio de hipoglucemia.  Si la cantidad de actividad física es mayor a la prevista, la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse.  Si una persona con DM1 ó DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas, puede presentarse un episodio de hipoglucemia.  La manera más confiable de saber si un episodio de hipoglucemia está inminente es utilizar el medidor casero de glucosa.

¿Cuáles condiciones o factores pueden estar asociados con la hipoglucemia?

Muchos.  Por ejemplo:
 
 

¿Cómo detectar la hipoglucemia?

Hay dos maneras de detectar la hipoglucemia:  1) la presencia de los síntomas y/o signos y 2) el uso del medidor casero de glucosa
 

Con los siguientes síntomas y/o signos (que se llaman autonómicos o neurogénicos), el cuerpo está dando la alarma de que los niveles de glucemia están bajos...urge tratamiento:
 

Los siguientes síntomas y/o signos de hipoglucemia son neuroglucopénicos, es decir, se originan en una falta cerebral de glucosa.  Ellos indican que el cerebro no tiene suficiente energía para funcionar normalmente...urge tratamiento:
 

Ninguno de los síntomas y/o signos en las dos tablas arriba es específico a la hipoglucemia y bien puede indicar otra condición.  Aunque normalmente los síntomas de la segunda tabla indican niveles glucémicos más bajos que los de la primera tabla, los signos y/o síntomas se presentan entremezclados y sin orden específico.  La mejor manera de saber con confianza si representan la hipoglucemia es con el uso del medidor casero de glucosa.

NOTA:      Los niveles de glucemia que provocan todos estos síntomas y/o signos no son fijos ni estáticos ni predecibles.  Son dinámicos y varían de persona en persona, de día en día y con relación a la frecuencia reciente de hipoglucemia e hiperglucemia antecedentes.

Los síntomas y signos de hipoglucemia también varían con el control general de las glucemias que la persona con DM presenta; la hemoglobina glucosilada (HbA1c) sirve como guía para indicar el control general glucémico a través de los últimos 3 meses.  Los síntomas y/o signos en sí indican que algo está fuera de lo normal (por la hipoglucemia o por otra razón).  El uso del medidor de glucosa permite precisar la existencia (o falta de existencia) de la hipoglucemia.

La persona con DM puede ser capaz de autotratarse (en la hipoglucemia leve y moderada) o puede ser incapaz de autotratarse (en la hipoglucemia moderada y severa).  Si es capaz de reconocer la hipoglucemia y tratarla, es importante que no demore en autotratarse...la glucemia sigue bajando mientras que no se trata y finalmente la persona con DM podría llegar a ser incapaz de autotratar la hipoglucemia (por desmayarse o entrar en un estado mental alterado o en coma).

Hay que tratar INMEDIATAMENTE todo episodio de hipoglucemia.  En cuanto uno sienta síntomas y/o signos y confirme su causa con el medidor de glucosa, debería autotratar la hipoglcuemia inmediatamente.

Después de algunos años del tratamiento de la DM y después de episodios recurrentes de hipoglucemia severa, frecuentemente se desarrolla la hipoglucemia SIN síntomas de alarma.  Peligroso.  En personas sin síntomas de alarma, es preciso utilizar más frecuentemente la única manera de saber si tiene hipoglucemia:  el medidor de glucosa.  La prevención de la hipoglucemia nocturna (mientras que uno duerme) requiere de precauciones; su médico o Educador en Diabetes Certificado podrán aconsejarle cómo prevenirla.  El uso de los análogos de insulina (Humalog/lispro y Lantus/glargina, por ejemplo) reduce o elimina la frecuencia de hipoglucemia nocturna.

¿Cuál es el tratamiento de la hipoglucemia?

Las metas generales del tratamiento de la hipoglucemia son:
1.  Medir la glucosa con el medidor de glucosa antes y después del tratamiento.
2.  Responder a la hipoglucemia racional y disciplinadamente:  no subtratar ni sobretratar la hipoglucemia.  Las tabletas de glucosa representan el tratamiento más rápida y precisa de la hipoglucemia.  La glucosa es el azúcar absorbido con más rapidez.  La dextrosa es otro nombre para la glucosa; son idénticas la dextrosa y la glucosa.  Cada gramo de glucosa debe subir el azúcar en sangre aproximadamente 5 mg/dL.  Si una tableta de glucosa contiene 4 gramos de glucosa, debe subir el azúcar en sangre por aproximadamente 20 mg/dL.

En las personas con DM, la única y obligatoria manera de revertir la hipoglucemia es por elevar la cantidad de glucosa en la sangre circulante.

Hay tres rutas de tratamiento que elevan la glucemia:

A.    AUTOtratamiento:  Ingestión de carbohidrato simple (por ejemplo, una ó más tabletas de glucosa o algo azucarado), seguido de una cantidad moderada de proteína y grasa.  Los pasos a seguir son:

• tomar o comer 10 - 15 gramos de carbohidrato de acción rápida (glucosa o algo azucarado) y seguirlos de una cantidad moderada de proteína y grasa, para que la elevación de glucosa sanguínea sea más duradera
• esperar 15 minutos
• si siguen presentes los síntomas y/o signos y el medidor de glucosa indica 70 mg/dL ó menos, entonces tomar o comer otros 10 - 15 gramos de carbohidrato de acción rápida, seguido de una cantidad moderada de proteína y grasa
• mantener la glucemia más o menos en 100 mg/dL (más de 70 mg/dL y menos de 120 mg/dL)

Si la hipoglucemia es más severa, puede requerir más de 15 - 20 gramos de carbohidrato de acción rápida para revertirla.  Por lo regular, los síntomas y el medidor de glucosa indicarán la severidad de la hipoglucemia.

NOTA:      El propósito del tratamiento de la hipoglucemia es tratar la hipoglucemia, NO los síntomas y/o signos.  Los síntomas y/o signos pueden seguir hasta 45 minutos después de que la glucemia sea otra vez normal (70 - 100 mg/dL).  Es importante no causar la hiperglucemia subsiguiente a la hipoglucemia; es fácil causar la hiperglucemia por exagerar en el tratamiento de la hipoglucemia.  Un tratamiento de 40, 100 ó más gramos de carbohidrato no es ni necesario ni apropriado.  Los síntomas y/o signos muchas veces son incómodos y la persona con DM se fija en tratarlo, en vez de en tratar correcta y suficientemente la hipoglucemia.

B.       TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA en casa u hospital:  Inyección de glucagon
Si la persona con DM ya está inconciente o pronto llegará a estar inconciente, será necesario inyectarle el glucagon (una hormona que causa que el cuerpo libere la glucosa almacenada en el hígado) o dar glucosa por vía endovenosa (ver Tratamiento C. abajo).  El glucagon tarda entre 8-18 minutos en revertir la inconciencia.  Su médico o Educador en Diabetes Certificado puede enseñarle las indicaciones y el uso del glucagon.  La dosis recomendada para los adultos puede diferirse de la dosis recomendada para los niños.

C.     TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA en el hospital:  Aplicación de glucosa por vía endovenosa
Si la persona con DM ya está inconciente o pronto lo estará y si el glucagon no revierte la inconciencia o la hipoglucemia, será necesario llevarla al hospital para que le den glucosa por vía endovenosa, para revertir la descompensación provocada por la hipoglucemia.

Sugerencias prácticas
 

·	.	Siempre tratar con rapidez la hipoglucemia.  La progresión de hipoglucemia leve a hipoglucemia moderada a hipoglucemia severa puede desarrollarse en pocos minutos.
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·	.	Cuando hay dudas de si estén presentes o no los síntomas y/o signos de la hipoglucemia, AUTOMONITOREAR la glucemia con el medidor casero de glucosa.  Si es imposible verificarla con el medidor casero de glucosa, TRATAR los síntomas y/o signos como si fueran los de hipoglucemia.
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·	.	Elucidar y memorizar el patrón personal temprano de signos y síntomas de una hipoglucemia.  Este patrón es individual y sirve para asegurar o garantizar el autotratamiento oportuno de la hipoglucemia.
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·	.	Síntomas y/o signos tempranos de la hiperglucemia pueden incluir trastornos en el comportamiento (tales como la fácil irritabilidad, la distracción mental, la agresividad, la incoordinación de lenguaje, la somnolencia, los movimientos torpes, el dolor de cabeza o uno de muchos síntomas más).
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·	.	La glucosa, en forma de tableta de 4 ó 5 gramos de carbohidrato cada una, es la sustancia que más rápidamente revierte la hipoglucemia, pero su efecto y duración son más breves que los del carbohidrato combinado con proteína y grasa.
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·	.	La selección de carbohidratos de acción rápida para el tratamiento de la hipoglucemia es importante.  Los alimentos como el pastel, el pay, el helado y  los chocolates contienen azúcares, pero TAMBIEN contienen mucha grasa.  La presencia de la grasa retrasa la absorción de los azúcares.  La demora en la absorción de los azúcares (carbohidratos de acción rápida) permite la prolongación de la hipoglucemia.  Una ó dos tabletas de glucosa ó 100 mililitros de jugo natural de naranja funcionarán más rápidamente para iniciar el proceso de revertir la hipoglucemia que un barra de chocolate.
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·	.	En el autotratamiento de la hipoglucemia, limitar los carbohidratos ingeridos a los necesarios para subir la glucemia a niveles normales (70-100 mg/dL).  NO seguir comiendo hasta que remitan los síntomas.  Exagerar en cuanto al carbohidrato necesario es lo que causa el sobretratamiento de la hipoglucemia (y la hiperglucemia subsiguiente).  La tendencia a sobrecorregir la condición se ha llamado la "glotonería de la ansiedad" y provoca posteriormente un rebote hiperglucémico importante y difícil de eliminar.
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·	.	Si la persona con DM está inconciente, NUNCA intentar forzarle a tomar alimentos o líquidos por vía oral.  Existe un riesgo de que se ahogue.
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·	.	Si después del tratamiento de la hipoglucemia con carbohidrato de acción rápida y proteína, aún faltan más de 30 minutos para el próximo alimento o colación, la persona debería recibir 10 gramos adicionales de carbohidrato mezclado con proteína y grasa, que proporciona una acción más prolongada (por ejemplo, yoghurt con fruta ó ½ sandwich de jamón o pollo o crema de cacahuate).
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·	.	Después de una hipoglucemia moderada o severa, puede ser necesario descansar 15 - 45 minutos.  A veces los síntomas y/o signos tardarán en desaparecer, aun cuando la glucemia se haya vuelto a lo normal (entre 70 - 100 mg/dL).
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·	.	Después de un episodio de hipoglucemia, es vital no regresar a una actividad peligrosa (manejar, utilizar herramientas eléctricas, nadar) hasta que hayan desaparecido totalmente los síntomas y/o signos y cualquier malestar asociado al episodio de hipoglucemia.  Aun cuando no se presenta un episodio de hipoglucemia anteriormente, monitorear siempre la glucemia antes de manejar, sea corto o largo el camino, y cada dos horas durante un viaje largo en avión o automóvil.
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·	.	La hipoglucemia causada por los antidiabéticos orales puede persistir o recurrir por hasta 3 días.  Por eso, es necesario vigilar la glucemia con mucha atención después de las hipoglucemias relacionadas con su uso.
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·	.	Es vital estar alerta para síntomas y/o signos de hipoglucemia hasta 1 semana después de un coma hipoglucémico.
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·	.	Glucagon:  TENER, APRENDER a mezclar y utilizar la dosis correcta, ENSEÑAR su mezcla y uso a otros en su entorno que podrán necesitarlo saber en un momento dramático.
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·	.	El glucagon no funciona bien si la persona con hipoglucemia ha estado siguiendo un régimen para bajar de peso ha estado enferma por tiempo breve o largo ha llegado a estar debilitada por enfermedad, cirugía, gastroenteritis, vómitos, diarrea ha hecho mucha o intensa actividad física anterior a la hipoglucemia ha recibido dosis de glucagon en los últimos 1 – 10 días es neonato con reservas disminuídas de azúcar hepática (la glucosa almacenda en el hígado se llama "glucógeno")
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·	.	El glucagon es menos eficaz (1)  si la persona combina la insulina o las sulfonilureas con metformina, y (2)  en el tratamiento de hipoglucemia causada por la ingesta de alcohol (cerveza, vino, tequila y otros)
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·	.	El ejercicio o la actividad física:  monitorear la glucemia antes y después (y durante, si es de larga duración) la actividad física.  Verificar la glucemia es la mejor manera de evitar la hipoglucemia por causa del gasto calórico que se requiere en el ejercicio o la actividad física y por causa de la aumentada sensibilidad a la insulina que es uno de los resultados positivos del ejercicio físico y de la actividad física.  Al hacer el ejercicio o la actividad física, es buena idea tener a la mano alguna forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, tabletas de glucosa).
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·	.	Para limitar el desarrollo de la hipoglucemia nocturna, monitorear la glucemia antes de acostarse y, en una ocasión por semana, entre las 2 a.m. y las 3 a.m.  Después de la medianoche (y hasta en las tempranas horas de la madrugada), el cuerpo tiene necesidad disminuída de insulina.  Si sobra la insulina en ese horario, puede producirse la hipoglucemia.  Entre las 3 a.m y las 8 a.m., el cuerpo tiene necesidad aumentada de insulina.  Si falta la insulina en este horario, puede producirse la hiperglucemia.  El uso de los análogos de insulina (Humalog/lispro y Lantus/glargina, por ejemplo) minimiza el problema de hipoglucemia nocturna.
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·	.	JAMÁS dejar a un niño solo cuando tenga hipoglucemia; puede perder la conciencia y/o accidentarse seria o fatalmente.
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·	.	La persona con DM siempre debe llevar consigo una forma de glucosa de acción rápida para usar en el tratamiento de la hipoglucemia imprevista o repentina.  Adicionalmente, siempre debe tener en casa y en su trabajo una forma de glucosa de acción rápida (tabletas de glucosa o refresco azucarado en lata, por ejemplo).
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·	.	La persona con DM hace bien al informar y educar a las personas que podrán tener necesidad de saber sobre la presencia de DM, sus síntomas y/o signos y su tratamiento (incluso el uso del glucagon).  Las personas que podrán tener necesidad de saber incluyen:  la familia, los maestros, los amigos, el novio o la novia, los compañeros de la escuela y/o trabajo y los compañeros de la fiesta o la cantina.
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·	.	Una tarjeta, medalla o pulsera (en la bolsa, billetera o muñeca) que dice "Yo tengo diabetes" es precaución muy razonable.
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·	.	La PREVENCION de la hipoglucemia...buena alternativa y factible con el uso del medidor casero de glucosa y los análogos de la insulina.