Diabetes mellitus, tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2)
 

Hipoglucemia: Naturaleza, causas, tipos, tratamiento, prevención

La DM es una condición permanente que requiere del autocuidado, las 24 horas del día.  La persona principalmente responsable de este autocuidado es la persona adolescente o adulta que tiene DM.  En el caso de los niños, son los padres que tienen las principales responsabilidades para el cuidado de su hijo o hija menor de edad.  Una parte esencial del autocuidado de la DM1 y DM2 es la inyección de la insulina o la toma de otro medicamento (DM2) para controlar los niveles de azúcar en la sangre.  Idealmente, los niveles de azúcar en la sangre deberían estar entre 71 mg/dL y 99 mg/dL, pero mantenerlos en este rango de valores requiere de educación y experiencia diabetológicas y de éxitos y de fracasos en tal aprendizaje.  Hay dos efectos secundarios tanto de las insulinas como de la mayoría de los medicamentos orales que se emplean en el automanejo de la DM:  la hiperglucemia y la hipoglucemia.  Estas condiciones anormales se consideran las complicaciones agudas o inmediatas del tratamiento de la DM.  Son complicaciones que se presentan a corto plazo.

En la hiperglucemia, los niveles de glucosa en la sangre están elevados, pero sin elevaciones extremos (más de aproximadamente 180 mg/dL) es frecuente que no haya muchos síntomas o signos inmediatos como consecuencia de la hiperglucemia.  Con niveles de glucosa sanguínea de hipoglucemia (por debajo de aproximadamente 65 mg/dL), en cambio, casi siempre se presentan síntomas y signos que indican que algo no está bien.  La hiperglucémia crónica y la hipoglucemia prolongada pueden dañar el cuerpo.  Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia diabéticas también son responsabilidades esenciales de la persona que tiene DM.

El Educador en Diabetes Certificado proporciona la educación práctica en el manejo de la DM.  Esta educación facilita la toma de responsabilidad al ampliar el conocimiento y la comprensión de la condición, su tratamiento, su automanejo y los riesgos de glucemia anormal.  El médico, el Educador en Diabetes Certificado y la propia experiencia individual de la persona que tiene DM contribuyen a la capacidad de autocuidarse con acierto y facilidad.

El siguiente repaso de la hipoglucemia puede contribuir al conocimiento de la DM y de su manejo y automanejo.  Las metas de la educación diabetológica contenida en este repaso, del tratamiento médico y del autocuidado personal son las mismas:

Hipoglucemia

La presencia de azúcar (en la forma de glucosa) en la sangre se llama “glucemia.”  La glucemia se mide al cuantificar la cantidad de glucosa (en miligramos) en cada decilitro de sangre (abreviado "mg/dL").  La hipoglucemia refleja niveles de glucosa en la sangre que son más bajos que el mínimo normal, que es de 60 - 70 mg/dL.  Este nivel de glucosa sanguínea representa la hipoglucemia clinica, porque es preciso proporcionar o autoproporcionar tratamiento calórico cuando el medidor casero de glucosa indica 70 mg/dL ó menos.

Los niveles entre 71 mg/dL y 99 mg/dL representan los comúnmente encontrados entre las personas que no tienen DM.  Cada persona que tiene DM1 ó DM2 tiene que tomar una decisión:  ¿cuál rango de glucemia me conviene, cuál rango me facilita la vida, cuál rango me ayuda a evitar complicaciones diabéticas a largo plazo, cuál rango me recomiendan los de mi equipo de salud?  La decisión personal de cuál rango de niveles de glucosa en sangre la persona que tiene DM1 ó DM2 adoptará como su meta es una decisión compartida o negociada con el equipo de salud (el médico, el Educador en Diabetes Certificado, la persona que tiene DM y otros profesionales de la salud) y con su familia.  Finalmente, el rango de valores aceptables puede diferir de una persona en otra; para una persona, valores de 71 mg/dL a 99 mg/dL pueden constituir el rango meta concordado mientras que para otra persona (de 75 años de edad, por ejemplo) el rango meta podría ser de 90 mg/dL a 125 mg/dL u otro rango meta diferente.

La mejor y casi exclusiva manera de saber con confianza el nivel de azúcar en la sangre es con el uso del medidor casero de glucosa, que es una herramienta indispensable para cada persona que tiene DM, sea DM1 (que usa insulina) ó DM2 (mientras que controla la glucemia con agentes orales que sensibilizan el cuerpo a los efectos de la insulina).

La hipoglucemia es una glucemia de 70 mg/dL ó menos.  Y todo episodio de hipoglucemia (leve o severa, con o sin síntomas) requiere de tratamiento inmediato.  Si en el momento no es posible usar el medidor de glucosa para verificar la glucemia, pero hay síntomas o signos de hipoglucemia, se debe aplicar el tratamiento (tabletas de glucosa DEX4 parciales o enteras) para la hipoglucemia y medir la glucemia lo antes posible, para verificar la presencia de la hipoglucemia y para verificar la eficacidad del tratamiento proporcionado.
 

Si la glucemia es de 70 mg/dL ó menos y/o Hay signos y/o síntomas de hipoglucemia

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Tratar la hipoglucemia inmediatamente

Tanto las personas que tienen DM1 como las que tienen DM2 pueden experimentar la hipoglucemia, aunque es mucho menos frecuente en el autotratamiento de las personas que tienen DM2.  Es más fácil que el uso de la insulina exógena (es decir, inyectada) pueda provocar la hipoglucemia.  La mayoría de los antidiabéticos orales (las sulfonilureas, sobre todo) también pueden provocar la hipoglucemia,especialmente si se toman en combinación o con la insulina.

Las clases (y los diferentes compuestos comerciales) de antidiabéticos orales en uso hoy en día incluyen:
 

Causas de la hipoglucemia

En términos generales, la hipoglucemia resulta de 2 factores: un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiológica correctiva que es imperfecta.  Normalmente, el glucagon y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 71 – 99 mg/dL.  El cuerpo, al producir el glucagon y la adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glucémicos) y logra producir avisos de que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la función normal del cuerpo.  Pero el proceso de corrección es imperfecto o ausente en la mayoría de las personas que tienen DM, después de unos años con la condición.  Por este defecto, el azúcar en sangre baja a niveles hipoglucémicos cuando la insulina esté activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre.  Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentación ingerida, puede haber un episodio de hipoglucemia.  Si la cantidad de actividad física es mayor a la prevista y ya calculada dentro de la dosis de antidiabético oral o inyectado, la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse.  Si una persona que tiene DM1 ó DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas, puede presentarse un episodio de hipoglucemia.  La manera más confiable de saber si un episodio de hipoglucemia está inminente es utilizar el medidor casero de glucosa para determinar si el nivel de glucosa en sangre está bajando o subiendo.

¿Cuáles condiciones o factores pueden estar asociados con la hipoglucemia?

Muchos.  Por ejemplo:
 
 

¿Cómo detectar la hipoglucemia?

Hay dos maneras de detectar la hipoglucemia: 1) la presencia de los síntomas y/o signos y 2) el uso del medidor casero de glucosa
 

Con los siguientes síntomas y/o signos (que se llaman autonómicos o neurogénicos), el cuerpo está dando la alarma de que los niveles de glucemia están bajos...urge tratamiento:
 

Los siguientes síntomas y/o signos de hipoglucemia son neuroglucopénicos, es decir, se originan en una falta cerebral de glucosa.  Ellos indican que el cerebro no tiene suficiente energía para funcionar normalmente...urge tratamiento:
 

Ninguno de los síntomas y/o signos en las dos tablas es específico a la hipoglucemia y bien puede indicar otra condición.  Aunque normalmente los síntomas de la segunda tabla indican niveles glucémicos más bajos que los de la primera tabla, los signos y/o síntomas se presentan entremezclados y sin orden específico.  La mejor manera de saber con confianza si representan la hipoglucemia es con el uso del medidor casero de glucosa.

NOTA:  Los niveles de glucemia que provocan todos estos síntomas y/o signos no son fijos ni estáticos ni predecibles.  Son dinámicos y varían de persona en persona, de día en día y con relación a la frecuencia reciente de hipoglucemia e hiperglucemia antecedentes.

Los síntomas y signos de hipoglucemia también varían con el control general de las glucemias que la persona que tiene DM presenta; la hemoglobina glucosilada (HbA1c) sirve como guía para indicar el control general glucémico a través de los últimos 3 meses.  Los síntomas y/o signos en sí indican que algo está fuera de lo normal (por la hipoglucemia o por otra razón).  El uso del medidor de glucosa permite precisar la existencia (o falta de existencia) de la hipoglucemia.

La persona que tiene DM puede ser capaz de autotratarse (en caso de las hipoglucemias leves y moderadas) o puede ser incapaz de autotratarse (en caso de las hipoglucemias moderadas y severas).  Si es capaz de reconocer la hipoglucemia y tratarla, es importante que no demore en autotratarse...la glucemia sigue bajando mientras que no se trata y finalmente la persona que tiene DM podría llegar a ser incapaz de autotratar la hipoglucemia (por desmayarse o entrar en un estado mental alterado o en coma).

Hay que tratar INMEDIATAMENTE todo episodio de hipoglucemia.  En cuanto uno sienta síntomas y/o signos y confirme su causa con el medidor de glucosa, debería autotratar la hipoglcuemia inmediatamente con tabletas de glucosa parciales o enteras, según el valor de glucosa en sangre.

Después de algunos años del tratamiento de la DM y después de episodios recurrentes de hipoglucemia severa, frecuentemente se desarrolla la hipoglucemia SIN síntomas de alarma.  Peligroso.  En personas sin síntomas de alarma, es preciso utilizar más frecuentemente la única manera de saber si uno tiene hipoglucemia: el medidor casero de glucosa.  La prevención de la hipoglucemia nocturna (la que sucede mientras que uno duerma) requiere de precauciones; su médico o Educador en Diabetes Certificado podrán aconsejarle en las técnicas útiles para prevenirla.  El uso de los análogos de insulina (Humalog/lispro y dtemir/Levemir, por ejemplo) reduce o elimina la frecuencia de hipoglucemia nocturna.

¿Cuál es el tratamiento de la hipoglucemia?

Las metas generales del tratamiento de la hipoglucemia son:
1.  Medir la glucosa con el medidor de glucosa antes y después del tratamiento.
2.  Responder a la hipoglucemia racional y disciplinadamente: no subtratar ni sobretratar la hipoglucemia.  Las tabletas de glucosa representan el tratamiento más rápida y precisa de la hipoglucemia.  La glucosa es el azúcar absorbido con más rapidez.  La dextrosa es otro nombre para la glucosa; la dextrosa y la glucosa son idénticas.  Cada gramo de glucosa debe subir el azúcar en sangre aproximadamente 5 mg/dL (para un adulto de peso normal) ó 10 mg/dL si es un niño.  Una tableta de glucosa DEX4 contiene 4 gramos de glucosa, y debe subir el azúcar en sangre de un adulto de peso normal, por aproximadamente 20 mg/dL.

En las personas que tienen DM, la única y obligatoria manera de revertir la hipoglucemia es por elevar la cantidad de glucosa en la sangre circulante.

Hay tres rutas de tratamiento que elevan la glucemia:

A.  AUTOtratamiento: Ingesta de carbohidrato simple (por ejemplo, una porción de tabletas de glucosa o algo azucarado).  Los pasos a seguir son:

• tomar o comer 10 - 15 gramos de carbohidrato de acción rápida (glucosa o algo azucarado) y seguirlos de una cantidad moderada de proteína y grasa, si uno quiere que la elevación de glucosa sanguínea sea más duradera
• esperar 10 - 15 minutos
• si siguen presentes los síntomas y/o signos y el medidor de glucosa indica 70 mg/dL ó menos, entonces tomar o comer otros 10 gramos de carbohidrato de acción rápida
• mantener la glucemia más o menos en 85 - 95 mg/dL (más de 70 mg/dL y menos de 110 mg/dL)

Si la hipoglucemia es más severa, puede requerir más de 15 - 20 gramos de carbohidrato de acción rápida para revertirla.  Por lo regular, los síntomas y el medidor de glucosa indicarán la severidad de la hipoglucemia.  El tratamiento de la hipoglucemia no trata los síntomas de hipoglucemia.  Estos desaparecerán después de que la glucosa en sangre se haya normalizado.

NOTA:  El propósito del tratamiento de la hipoglucemia es tratar la hipoglucemia, NO los síntomas y/o signos.  Los síntomas y/o signos pueden seguir hasta 30 - 45 minutos después de que la glucemia sea otra vez normal (71 - 99 mg/dL).  Es importante no causar la hiperglucemia subsiguiente a la hipoglucemia; es fácil causar la hiperglucemia por exagerar en el tratamiento de la hipoglucemia.  Un tratamiento de 40, 100 ó más gramos de carbohidrato no es ni necesario ni apropriado.  Los síntomas y/o signos muchas veces son incómodos y la persona que tiene DM se fija en tratarlos, en vez de en tratar correcta y suficientemente la hipoglucemia misma.

B.   TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA en casa u hospital: Inyección de glucagon
Si la persona que tiene DM ya está inconciente o pronto llegará a estar inconciente, será necesario inyectarle el glucagon (una hormona que causa que el cuerpo libere la glucosa almacenada en el hígado) o dar glucosa por vía endovenosa (ver Tratamiento C. abajo).  El glucagon tarda entre 8-18 minutos en revertir la inconciencia.  Su médico o Educador en Diabetes Certificado puede enseñarle las indicaciones y el uso del glucagon.  La dosis recomendada para los adultos puede diferirse de la dosis recomendada para los niños.

C.  TRATAMIENTO POR OTRA PERSONA en el hospital: Aplicación de glucosa por vía endovenosa
Si la persona que tiene DM ya está inconciente o pronto lo estará y si el glucagon no revierte la inconciencia o la hipoglucemia, será necesario llevarla al hospital para que le den glucosa por vía endovenosa, para revertir la descompensación provocada por la hipoglucemia.  Si la persona que tiene DM está inconciente y el glucagon no está disponible, debe trasladarse al hospital inmediatamente.

Sugerencias prácticas