Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1):  Guía para iniciar la insulinoterapia basal y bolo con análogos de insulina humana

Diabetes mellitus, type 1A (DM1):  Guide to initiating basal/bolus insulin therapy with human insulin analogues

 

 
 
 

Stan  De  Loach, Ph.D.
Educador en Diabetes Certificado
México, Distrito Federal, México
 
 

Resumen

El regimen insulínico actualmente recomendado para normalizar la glucemia de la persona con DM1 durante el día entero utiliza el concepto de insulinas basal y bolo.  El empleo de los análogos de insulina humana en este regimen permite que la provisión del efecto insulínico se aproxime a la fisiológica normal de la persona sin DM.  Una guía práctica presenta los principales algoritmos utilizados para calcular las dosis iniciales de análogos de la insulina humana para la insulinoterapia basal y bolo en personas con DM1.

Palabras clave

Diabetes mellitus, tipo 1A; insulinoterapia; basal; bolo; Lantus®, insulina glargina; Humalog®, insulina lispro; duración de acción hipoglucemiante; cálculo de dosis de insulina

Abreviaturas
 
DM1 . diabetes mellitus, tipo 1A
DM2 . diabetes mellitus, tipo 2
DM . diabetes mellitus, cualquier tipo
CHO . carbohidrato o hidrato de carbono
GS . glucosa sanguínea
A1c . hemoglobina glicada o glucosilada

............ Summary

The treatment regimen currently recommended to normalize blood glucose control during the 24-hour day in persons with DM1 employs the concept of basal and bolus insulins.  The use of human insulin analogues in this treatment regimen allows for the provision of approximately normal (non-diabetic) physiological insulin delivery and effect.  A practical guide outlines the principal algorithms for calculating the initial doses of human insulin analogues for use in basal/bolus insulin therapy in persons with DM1.

Keywords

Diabetes mellitus, type 1A; insulin therapy; basal; bolus; Lantus®, insulin glargine; Humalog®, insulin lispro; duration of blood-glucose-lowering action; calculation of insulin doses

Abbreviations
 
DM1 . diabetes mellitus, type 1A
DM2 . diabetes mellitus, type 2
DM . diabetes mellitus, any type
CHO . carbohydrate
GS . blood glucose
A1c . glycated or glycosylated hemoglobin

Introducción

El regimen de tratamiento actualmente recomendado para normalizar la glucemia de la persona con DM1 durante el día entero utiliza el concepto de insulinoterapia basal y bolo (1, 2).  Este regimen consiste en una insulina basal de larga duración, inyectada 1 ó más veces al día, en combinación con una insulina ultrarrápida prandial o complementaria, inyectada antes, durante o después de los alimentos y en cualquier período interprandial en que se presente hiperglucemia.

Debido a que los análogos de insulina humana glargina (para uso basal) y lispro (insulina ultrarrápida para uso prandial o bolo) tienen una duración de acción consistente y conocida, de aproximadamente 24 horas y 3-6 horas respectivamente (3), estas insulinas facilitan el inicio de la insulinoterapia basal y bolo.  Normalmente, se establece la dosis de insulina basal antes de afinar las dosis de insulina prandial.

Lantus® (insulina glargina)

La insulina glargina, también conocida como Lantus®, está diseñada para uso basal; no tiene un pico de máxima acción y no ejerce un efecto hipoglucemiante marcado sobre la glucemia en el período metabólico ni sobre la producida por el ejercicio (4).  De hecho, el exceso o la insuficiencia de la dosis diaria de glargina se observa con claridad después de 8 horas ó más en ayunas, es decir, en el estado postmetabólico.  Por lo tanto, el patrón glucémico formado únicamente por el valor de la glucosa en sangre (GS) a la hora de despertarse en la mañana durante 7 días consecutivos da a conocer la precisión de la dosis de glargina manejada.

Para iniciar la determinación de la dosis de insulina basal para la persona con DM1, es indispensable calcular la dosis diaria total de insulinas.  La mayoría de las personas con DM1 requieren de .4 a .8 unidades de insulina por kilogramo de peso corporal por día (5).  La variación de los requerimientos se debe a muchos factores, incluyendo:  historia familial de diabetes mellitus, tipo 2 (DM2); estilo de vida [sedentario o activo]; tipo de alimentos ingeridos; adiposidad corporal; género [los hombres frecuentemente requieren de más insulina basal que las mujeres]; enfermedad concomitante; y, la cantidad de insulina endógena aún producida (5).

Para una persona de 60 kilogramos de peso, una dosis total diaria de insulinas basal y bolo podría ser entre 24 y 48 unidades [desde .4 unidades x 60 kg = 24 unidades/día hasta .8 unidades x 60 kg = 48 unidades/día].  Si para óptimos resultados glucémicos matutinos, la persona requiere de .6 unidades de insulina por kilogramo, se aplicarían 36 unidades diarias de insulinas, repartidas entre la insulina basal y la bolo.  La dosis inicial típica basal sería aproximadamente el 40-50% de la cantidad total, o sea, en este caso, 14-18 unidades (5,6).

Un algoritmo más detallado (7), diseñado para iniciar y optimizar la dosis diaria de Lantus® en personas con diabetes mellitus, tipo 2 (DM2), puede ser modificado de la siguiente manera para adolescentes y adultos con DM1:

Aunque la insulina glargina se puede aplicar 1 ó 2 veces al día (5), normalmente se inyecta una vez al día a la misma hora, sea en la noche o en la mañana.  Se utiliza el monitoreo matutino de los siguientes 2-3 días para incrementar o reducir la dosificación prescrita, hasta llegar al valor glucémico matutino meta.

Es tradicional y eficiente calcular la óptima dosis diaria de glargina según el primer resultado glucémico de la mañana.  Siempre que la persona con DM1 se haya acostado con un nivel de GS dentro del rango meta o normal (71 - 99 mg/dL) y que haya cumplido un ayuno nocturno mínimo de 8 horas, se monitorea la GS al levantarse.

Si el resultado no corresponde razonablemente a lo esperado, es decir, si está significativamente más alto o más bajo que lo previsto, el monitoreo debe repetirse sin demora para precisar o confirmar el valor glucémico real.  Una vez que esta prueba matutina muestre valores aceptables, la omisión del desayuno y de la dosis prandial de insulina ultrarrápida correspondiente permite que la efectividad de la dosis de insulina basal se evalúe igualmente durante el transcurso de la mañana (5).

El monitoreo matutino de la glucemia descrito también es útil para realizar una revisión periódica de la dosis basal actual.  Por cambios de factores tales como el crecimiento físico, la edad, cambios del peso corporal, la pubertad, la cirugía, la enfermedad prolongada, cambios de hábitos alimentarios u otras circunstancias desconocidas, de vez en cuando la dosis de glargina puede requerir de una modificación, temporal o permanente.

Para ajustar la dosis de insulina basal sin ocasionar cambios bruscos de glucemia matutina o nocturna, se recomienda subir o bajar gradualmente la dosis a modificar, de 1-2 unidades cada 2-3 días, con la finalidad de que el primer valor glucémico matutino esté entre 80 y 99 mg/dL (8,9,10).

Cuando se presenta con regularidad, una elevación o disminución glucémica de más de 30 mg/dL durante la noche señala la necesidad de modificar la dosis de insulina basal y/o la alimentación (11).  Tal vez el error más frecuente en el manejo de la insulinoterapia basal y bolo de la persona con DM1 es la provisión de la mayoría de la insulina total diaria en forma de insulina basal.  En realidad, con el uso de los análogos de insulina humana, muchas personas con DM1 no requieren más del 40% del total diario de insulinas como insulina basal (5, 6).

Cada persona con DM1 decide el nivel o rango glucémico meta aceptable, activamente en las consultas con su médico endocrinólogo y Educador en Diabetes Certificado, o pasivamente por la omisión de este paso.  El rango meta se puede referir a un tiempo largo (24 horas; ó 90 días, en el caso de la hemoglobina glucosilada [A1c]) o a un momento específico (al despertarse; ó 70 minutos después de comer).  Si, como ejemplo, el rango meta al despertarse en la mañana es de 80-90 mg/dL, cualquier desviación del rango deseado puede corregirse aumentando o reduciendo la dosis diaria de insulina basal.

La presencia de hiperglucemia durante el día o en el postprandio no es indicación para incrementar la dosis de glargina.  Esta hiperglucemia frecuentemente se debe a la ingesta de colaciones interprandiales.  Para su manejo en personas con DM1, dicha hiperglucemia requiere primordialmente de una insulina con un fuerte pico de acción hipoglucemiante y una duración de acción más corta que la de la glargina.  A diferencia de insulina NPH (12, 13), glargina funciona de modo que las colaciones interprandiales sean prácticamente innecesarias; es prudente puntualizar esta diferencia cuando la persona con DM1 inicie el uso de la insulina glargina.  A la misma vez, una revisión de la composición y frecuencia de los alimentos puede ser precisa para favorecer el éxito en el control de la hiperglucemia postprandial diurna.

La presencia de cetonas en orina o sangre en cualquier momento del día o de la noche podría sugerir que la dosis de glargina sea inferior a la necesaria (11).  Las hiperglucemias (180-240 mg/dL ó más) que comúnmente acompañan la cetonemia o cetonuria deberán manejarse con la lispro u otro análogo de insulina de acción ultrarrápida (glulisina, aspart).  La insulina glargina no es eficaz en la reducción de hiperglucemia de alto grado, precisamente porque no tiene pico de acción y porque su acción basal máxima se extiende de 20 a 24 horas (3).

Cada individuo puede responder de una manera distinta a la insulina glargina o a cualquier otra insulina o análogo de insulina humana.  El monitoreo matutino descrito pone en claro la respuesta individual y variable, y permite establecer la dosis efectiva de glargina.

Después de determinar una dosis efectiva de insulina basal, el 50-60% restante del cálculo de la dosis total diaria de insulinas se reparte en dosis de insulina ultrarrápida, correspondientes a los alimentos y las colaciones de tal forma que logren moderar o eliminar la hiperglucemia postprandial.

Humalog® (insulina lispro)

La breve duración de acción hipoglucemiante del análogo de insulina humana lispro, también conocida como Humalog®, la hace ideal para uso prandial (14).  La misma característica la hace idónea para uso como insulina complementaria, es decir, para tratar rápidamente la hiperglucemia que se desarrolle por una dosis prandial insuficiente o se presente fuera del horario de los alimentos.  El pico de acción de la insulina lispro normalmente ocurre 30-90 minutos después de su inyección.  Este pico de acción hipoglucemiante coincide aceptablemente con el máximo requerimiento fisiológico de insulina, que se deriva de la ingestión de alimentos, especialmente de los carbohidratos (CHO) (15).

La cantidad de insulina prandial necesaria puede determinarse inicialmente por cálculo del porcentaje aproximado de las calorías totales diarias consumidas en cada alimento (desayuno, comida, cena).  Con mayor experiencia y educación, la persona con DM1 podrá ajustar la dosis prandial al estimar el número de gramos de CHO presentes en cada alimento o colación y aplicando 1 unidad de lispro por una suma definida de gramos de CHO (por ejemplo, 1 unidad de lispro por cada 8, 10 ó 12 gramos de CHO) (5).

Tanto el pico como la duración de acción de la insulina lispro suelen variar de persona en persona.  Humalog® podrá tener una duración de acción de 3 a 6 horas.  El número de unidades aplicadas en una inyección y la composición de los alimentos, entre otros factores, influirán en la duración de acción de la insulina lispro, que, en la mayoría de las personas, es de 3-5 horas o menos.  Se debe notar que la insulina glargina también tiene una duración de acción variable (18-26 horas) (3, 16).

Como consecuencia de esta variabilidad individual, el primer paso para el uso de la insulina lispro por la persona con DM1 es llegar a saber por cuántas horas podrá contar con su efecto hipoglucemiante.  Bernstein (17) describe una técnica para medir la duración del efecto individual de la lispro.

A 6 horas de la inyección de la dosis prandial de lispro para la comida de mediodía, no habiendo ingerido nada calórico después de terminada ésta, la persona con DM1 monitorea la GS.  Sólo si el valor glucémico es ³ 180 mg/dL, se procede con la prueba.

Sin comer, la persona con DM1 se inyecta 1 unidad de lispro y continúa el ayuno, realizando la medición de la GS cada hora durante las siguientes 6 horas.  Los 6 valores que resultan marcan la duración individual aproximada de acción de la insulina lispro; cuando indican que la GS empieza a subir, la insulina ha llegado al límite de su acción hipoglucemiante.  Los resultados también dan un estimado de cuantos miligramos por decilitro cada unidad de lispro baja la GS del individuo que realiza la prueba.

Para llevar a cabo esta prueba, es necesario tener establecida la dosis correcta de insulina basal y no comer durante un período de 12 horas, es decir, durante las 6 horas después de la inyección prandial de lispro que inicia la prueba y las 6 horas que siguen de la inyección posterior de 1 unidad de lispro.

Una vez que la persona con DM1 sabe la duración de acción hipoglucemiante de la lispro en su cuerpo, es menos fácil que accidentalmente provoque la hipoglucemia traslapando el efecto hipoglucemiante de 2 ó más inyecciones de insulina ultrarrápida.  Por otro lado, será menos probable que suponga la duración de este efecto benéfico en horas en que efectivamente ya no exista.

La insulinoterapia basal y bolo, integrando una combinación adecuada de los análogos de insulina humana glargina y lispro, puede proporcionar la posibilidad de óptimo control de la GS durante las 24 horas del día.

Agradecimientos:

El autor agradece la colaboración en la composición de este artículo del Lic. en Psic. Abimael Aguilar y del Dr. José Juan Torres.

Referencias bibliográficas
 
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(17) . Bernstein R. K.  Diabetes solution:  The complete guide to achieving normal blood sugars.  Little, Brown: Boston, 2003.
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Este artículo fue publicado en Diabetes Hoy para el Médico y el Profesional de la Salud, 2008, 9(3): 2045 - 2048.

Artículo relacionado:  Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1):  Análisis de patrones glucémicos para optimizar la dosis de análogos de insulinas basal y prandial / Diabetes mellitus, tipo 1A (DM1):  Analyzing glycemic patterns in order to optimize doses of basal and prandial insulin analogues

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10 ix 2008


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