Palabras clave
Niños mexicanos, diabetes mellitus, metas glucémicas recomendadas, hiperglucemia, hipoglucemia, normoglucemia

Abreviaturas
DM = Diabetes mellitus
DM1 = Diabetes mellitus, tipo 1A
ADA = American Diabetes Association
GS = Glucosa sanguínea
IMC = Indice de Masa Corporal

Keywords
Mexican children, diabetes mellitus, recommended glycemic goals, hyperglycemia, hypoglycemia, normoglycemia

Abbreviations
DM = Diabetes mellitus
DM1 = Diabetes mellitus, type 1A
ADA = American Diabetes Association
GS = Blood glucose
IMC = Body Mass Index

Determinar los niveles glucémicos en ayunas presentados por los niños mexicanos de 1–5 años de edad, que no tienen sobrepeso ni obesidad ni el diagnóstico de DM1.

La necesidad de investigar y determinar los valores normoglucémicos infantiles viene en primer lugar de la falta de datos publicados relevantes.  Otros motivos para revisar las metas glucémicas actualmente recomendadas para los niños y adolescentes que tienen DM1 vienen del hecho observado y reconocido de que los niños y adolescentes que no tienen DM1 no desarrollan las complicaciones microvasculares diabéticas.  Las personas que tienen DM1 hoy en día tienen la opción de asemejar su glucemia a la euglucemia y así percibir las ventajas de ésta, gracias a los análogos de insulina y los regímenes de insulinoterapia que éstos facilitan.  Se tiene claro que las complicaciones diabéticas están relacionadas al marcador principal de la DM1:  la hiperglucemia, especialmente la crónica⁽¹⁾⁽²⁾.  Un plan clínico de manejo glucémico razonable para los niños y adolescentes que tienen DM1 depende del conocimiento de los niveles típicos o “normales” de la población de la misma edad y peso corporal, que no tiene DM1.  Estos niveles glucémicos típicos o normales no están bien definidos.

La información obtenida del presente estudio podrá delimitar la meta clínica de rangos glucémicos parecidos a los “normales” y permitirá una comparación entre los rangos glucémicos actualmente recomendados por la American Diabetes Association (ADA) y un esquema de control de la hiperglucemia que sea más eficaz que las recomendaciones terapéuticas preventivas actuales⁽¹⁾⁽²⁾, que de todos modos son raras veces consistentemente alcanzados^(3)(4)(5)(6).

No se sabe hasta qué grado los valores glucémicos meta actuales para niños mexicanos que tienen DM1 se asemejen a los de los niños sanos, de peso corporal apropiado, que precisamente por no tener la hiperglucemia crónica o casi crónica, no padecerán las complicaciones diabéticas microvasculares.  La falta de datos glucémicos específicos y reportados para los niños que no tienen el diagnóstico de DM1 y la amplia variabilidad natural de su glucemia han sido determinantes en la necesidad, aceptación e implementación tradicional de las recomendaciones pragmáticas oficiales vigentes.  Más documentación de los valores glucémicos de estos niños mexicanos, en ayunas e idealmente postprandiales, podría proporcionar conocimiento de lo que es su “normoglucemia” real.  Por ende, podrá apoyar o la justificación o la racionalización y mejora de las recomendaciones glucémicas vigentes para los niños que tienen DM1.

La amplitud glucémica infantil normal y natural puede servir de criterio para fijar los rangos glucémicos a indicar o sugerir para los niños que tienen DM1.  Para el niño que tiene DM1, el conservar la normoglucemia aproximada tiene una función indudablemente preventiva, ya que el niño que no tiene DM1 no muestra ni llegará a mostrar ninguna complicación fisiológica diabética, lo que en la persona que tiene DM1 se puede atribuir a la hiperglucemia crónica o a la hipoglucemia recurrente. 

Participantes y métodos

Participaron niños que asisten a dos jardines de niños administrados por la Fundación para la Asistencia Educativa Familiar (FAE) y ubicados en el Estado de México:  la de la Colonia Sol, Ciudad Nezahualcóyotl (27 septiembre 2007), y la de la Colonia Tlatel, Chimalhuacán (16 octubre 2007).

Los criterios para inclusión en el estudio fueron:

• Los padres del participante proporcionaron consentimiento informado mediante su firma en un formato que les fue entregado para explicar la naturaleza y el propósito del procedimiento investigativo programado y para aclarar que cualquier participación no era obligatoria sino voluntaria.
• El participante tenía ³ 12 y < 72 meses de edad, en el momento del monitoreo glucémico. 

• La mamá del participante no nació en la República Mexicana.
• El participante no había cumplido 8 horas de ayunas. 
• El participante presentaba peso corporal visiblemente superior o inferior al normal, es decir, en el momento del monitoreo glucémico tenía un Indice de Masa Corporal (IMC) ³ al percentil 5 y £ al 85, ajustado para su edad cronológica. 
• El participante había sido diagnosticado con DM1 ó DM2, según informaron sus padres o sus maestros.
• El participante no quería (lágrimas, gritos) o verbalmente se negaba a someterse al monitoreo glucémico, aun cuando tenía permiso previo por escrito de sus padres.

Las mediciones glucémicas se llevaron a cabo en dos días laborales, entre las 7 y las 10 de la mañana, al aire libre en el patio de cada jardín de niños.  El equipo técnico utilizado consistió en el medidor casero de glucosa sanguínea (GS) Optium XCEED (número de série XC0 511 2108, Laboratorios Abbott, México, D. F.) y sus respectivas tiras reactivas (Lote #41420).  Antes de iniciar la medición de la GS, se realizó la calibración recomendada del equipo con soluciones de control alto y bajo (Laboratorios Abbott, México, D. F.).  La medición glucémica fue a base de sangre capilar sacada por una sola persona (el autor) del pulgar izquierdo de cada participante.

La prueba estadística t de Student no pareada posibilita la evaluación de diferencias entre promedios de grupos de distintos tamaños.  Esta prueba fue empleada para todos los análisis de valores glucémicos en ayunas.

Resultados

Se realizaron 438 mediciones glucémicas, de las cuales 396 fueron de niños.  Como cortesía, la GS de los 42 miembros adultos del staff de los dos jardines de niños también fue monitoreada, aunque sus resultados no fueron incluidos en los análisis estadísticos.  Para optimizar la determinación de los niveles glucémicos típicos o "normales" infantiles, los resultados de 93 niños (24%) y de 5 adultos (12%) fueron excluidos antes de realizar los análisis estadísticos, de acuerdo con los criterios ya detallados para exclusión del estudio.  Los datos de los 303 niños restantes fueron analizados (Tablas 1—5).

Los valores glucémicos de los adultos monitoreados se presentan en Tabla 6, para permitir comparación con los de los niños.

Se encontraron 6 diferencias estadísticas altamente significativas:

1.  entre los promedios glucémicos de los alumnados de los dos jardines de niños (Tablas 2 y 3, P = .0001).  El promedio glucémico del alumnado del jardín de niños Nezahualcóyotl fue más alto (81.52 mg/dL contra 70.996 mg/dL).  El promedio más alto tuvo la dispersión más baja.  La dispersión o variabilidad de los resultados, que es cuantificada por la desviación estándar, fue 67% mayor entre los alumnos de Chimalhuacán.  La amplitud del rango glucémico encontrado en el alumnado de Chimalhuacán (46 – 91 mg/dl) también fue mayor que la del otro alumnado (67 – 91 mg/dL).  El origen y la causa de estas diferencias aún son desconocidos.

2.  entre los sexos en el jardín de niños Nezahualcóyotl (Tabla 3, P = .0237).   Los niños tenían GS en ayunas más alta que la de las niñas.  Esta diferencia no se vió entre los sexos en el jardín de niños Chimalhuacán.

3.  entre los sexos del número total de alumnos (Tabla 4, P = .02).  Las niñas tienden a tener niveles de GS consistentemente más bajos que los niños. 

4.  entre todos los alumnos comparados por sexo y edad.  A los 48–59 meses de edad, la GS de los niños en ayunas estaba ~ 5.22 mg/dL más alta que la de las niñas (Tabla 4, P = .0028).

5.  en la distribución y en la frecuencia de los valores glucémicos (Tabla 5).  La mayoría de los valores glucémicos de los niños en ayunas (204 de 303 ó el 67.3%) fueron “bajos” (< 80 mg/dL).  El 35.6% de los niños monitoreados tuvieron hipoglucemia terapéutica, es decir, niveles glucémicos de < 71 mg/dL.  No se encontró ningún valor glucémico de > 91 mg/dL entre estos niños.

6.  entre el promedio glucémico global en ayunas de los niños y el de los adultos (Tabla 6, P = .0001).  Este resultado confirma la presencia de diferencias glucémicas relacionadas no sólo con el sexo sino también con la edad. 

Los resultados de este estudio normativo indican que para los niños mexicanos de 1 a 5 años de edad que tienen un peso corporal normal y que no tienen diagnóstico de DM, el nivel promedio de su GS en ayunas es de ~ 74.1 mg/dL.  Según las recomendaciones oficiales para los niños que tienen DM1, este nivel de GS se considera prácticamente equivalente a la hipoglucemia terapéutica (£ 70 mg/dL), pero a este nivel glucémico y aun a niveles más bajos, los niños monitoreados no tenían síntomas hipoglucémicos patentes ni reportados.  Por lo tanto, es probable que sea un estado asintomático de hipoglucemia fisiológica.

El promedio global de GS visto en este estudio es casi exactamente el promedio glucémico (74.7 mg/dL) naturalmente mantenido entre mujeres embarazadas que no tienen ni DM ni obesidad, durante el tercer trimestre del embarazo⁽⁷⁾.  Después de nacer, parece que los niños mexicanos tienden a mantener al menos por los primeros 5 años de vida extrauterina, un estado glucémico equivalente al de los últimos 3 meses de su vida uterina.

El 67.3% de los 303 niños en ayunas incluidos en este estudio tuvieron glucemia de £ 79 mg/dL.  La definición aceptada de hipoglucemia terapéutica es cualquier valor de GS de < 70  mg/dL⁽⁸⁾.  El 35.6% de esta muestra presentó este nivel de hipoglucemia terapéutica.  El 9% de los niños monitoreados tuvieron hipoglucemia de £ 60 mg/dL, y el 5% tuvo hipoglucemia bioquímica (< 50 mg/dL)⁽⁸⁾⁽⁹⁾.

Entre los niños mexicanos monitoreados, la presencia en ayunas de la hipoglucemia terapéutica y/o bioquímica es más frecuente que lo anticipado.  El rango de GS en ayunas detectado entre estos niños prepubertales “normales” es amplio (46 – 91 mg/dL).  Sin embargo, ningún niño estaba utilizando insulina exógena o agentes orales hipoglucemiantes.  Ningún niño reportó síntomas de hipoglucemia ni se observó ningún signo de la misma.  Los maestros no comentaron la presencia de signos o síntomas hipoglucémicos entre los alumnados.  Por otra parte, no se encontró en este estudio ningún valor hiperglucémico (³ 100 mg/dL).  La glucemia de > 91 mg/dL no se presentó ni siquiera una vez entre los niños en ayunas.  Así que no padecen riesgo inmediato de desarrollar la DM2. 

La hipoglucemia terapéutica o bioquímica causada por exceso o uso inexperto de la insulina exógena suele provocar pavor y pánico entre los niños tratados por la DM1 y sus padres.  Pero aunque casi el 70% de los niños monitoreados tenían glucemia de < 80 mg/dL y no se desayunaron hasta después de que se realizaran todas las mediciones glucémicas, en esta demora no se presentó el tono de ansiedad y urgencia que frecuentemente caracteriza la respuesta de los padres o de los niños mismos que tienen DM1 frente a la hipoglucemia, ni entre los maestros ni entre estos niños normales.  En su caso, sin embargo, y a diferencia de los niños que emplean la insulinoterapia, la impredecibilidad de un descenso glucémico adicional y más peligroso no condiciona su respuesta.

Como el presente estudio demuestra, los síntomas de hipoglucemia y del malestar físico y mental que ordinariamente la acompaña pueden estar ausentes en el niño que no tiene DM aun cuando tenga concentraciones glucémicas extremadamente bajas (46–60 mg/dL).  Por eso, para niños que tienen DM1 y para los niños que no tienen DM, el diagnóstico de la hipoglucemia solamente por un valor glucémico específico o la presencia de síntomas hipoglucémicos conocidos no es lo idóneo.  Es necesario y prudente el monitoreo glucémico habitual del niño que tiene DM, para poder descubrir oportunamente la hipoglucemia infantil. 

Otros investigadores^(10)(11) reportan que jóvenes hombres sanos de 26–45 años de edad, los niveles elevados de GS en ayunas (85–99 mg/dL), aun cuando éstos están dentro del rango “normal” teórico (< 100 mg/dL)^(3)(12), tienen una fuerte asociación con el desarrollo de la DM2 a mediano y largo plazo.   En ayunas, cada mg/dL de GS arriba de 80 mg/dL⁽¹⁰⁾ aumenta el riesgo de DM2 en un 6%, independientemente de otros factores de riesgo (por ejemplo, IMC, dislipidemia, hipertensión, enfermedad cardiovascular, fumar).  Tan sólo el fumar tabaco aumenta el riesgo de DM2 en un 36%, según el estudio de 46,578 participantes que tenían GS en ayunas de < 100 mg/dL⁽¹¹⁾.  Por su edad, los niños tienen menos factores de riesgo (edad, obesidad, fumar, embarazo) para la hiperglucemia indicativa de la DM2 que los adultos.

De igual manera que los niños, los neonatos normalmente tienen niveles glucémicos mucho más bajos que los adultos.  Después del nacimiento, la GS del infante tiende a subir a un ritmo todavía no claramente definido⁽¹³⁾.  El presente estudio sugiere que al menos en los primeros 5 años de vida de los niños mexicanos que no tienen DM1, esta elevación glucémica supuesta es prácticamente nula, especialmente entre las niñas. 

La ADA, en sus recomendaciones glucémicas para las personas que tienen DM⁽³⁾, reconoce que los adultos y los niños que no tienen DM naturalmente tienden a diferir en cuanto a su GS.  A pesar de que varios estudios normativos, incluyendo el presente, confirman niveles glucémicos más bajos en niños “normales” que en los adultos sin DM, las recomendaciones oficiales abogan niveles ilógicamente más altos para los niños que tienen DM que para los adultos que tienen DM.

Las diferencias entre los niños y los adultos ponen en evidencia la gran discrepancia entre los valores glucémicos de estos niños que no tienen DM1 y los recomendados (100 – 200 mg/dL)⁽³⁾ para los niños de la misma edad que sí tienen DM1.  La diferencia entre los niveles glucémicos encontrados en ayunas en el presente estudio y los recomendados tradicional y actualmente para los niños que tienen DM1 es grande.   Está constatado que la aparición de las complicaciones diabéticas en la adolescencia y la juventud de las personas que han tenido la DM1 desde una temprana edad tenga relación con los altos niveles de GS recomendados y sin esfuerzo alcanzados o rebasados⁽¹⁾.

Como las niñas mexicanas tienden a tener niveles más bajos de GS que los niños, la pregunta ineludible es si los valores glucémicos oficialmente recomendados como los óptimos para los niños que tienen DM1 deben ser idénticos para los niños y las niñas de temprana edad, como ha sido el caso de hace mucho o desde siempre.

De los resultados aquí expuestos surgen preguntas complementarias, aún no contestadas por los datos.  ¿Hay algún efecto positivo o negativo de los niveles de GS de < 80 mg/dL sobre la capacidad de aprendizaje de los niños que no tienen DM1?  Suponiendo que la GS en ayunas representa el nivel glucémico más bajo del día ¿cuál será el nivel más alto, a que la GS se eleva en el estado absortivo o postprandial?  La respuesta a esta pregunta podría informar el promedio glucémico postprandial “normal” y, junto con los datos del presente estudio, definir el umbral superior e inferior de la normoglucemia típica de los niños mexicanos de 1—5 años de edad.

Agradecimientos

El autor agradece sinceramente al Lic. Julio López de la Fundación para la Asistencia Educativa Familiar por coordinar y facilitar la realización del monitoreo glucémico entre el alumnado y staff de las dos instituciones a su cargo, y a los niños y el staff que con valentía y buen humor participaron en el mismo.  Asimismo, da gracias al Lic. Sergio Martínez de los Laboratorios Abbott de México, por la provisión oportuna del medidor de glucosa Optium XCEED y las cuantiosas tiras reactivas requeridas para esta investigación.  El autor agradece a su colega la Lic. en Nutr. María Elena Morales, Educadora en Diabetes Certificada, que donó su tiempo y profesionalismo durante la planeación del estudio y en la recolecta matutina de los datos.  Y, finalmente, doy gracias al Lic. en Psic. Abimael Aguilar, Berlín, Alemania, por sus consejos y orientación en el avance de este artículo.

Referencias bibliográficas
 

(1)	.	DCCT Research Group.  The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.  New England Journal of Medicine, 1993, 329(14):977–986.
.	.	.
(2)	.	Khan F, Green FC, Forsyth JS, Greene SA, Morris AD, Belch JF.  Impaired microvascular function in normal children:  Effects of adiposity and poor glucose handling.  Journal of Physiology, 2003, 551(2):705–711. http://jp.physoc.org/cgi/content/full/551/2/705.  Revisado el 15 septiembre 2008.
.	.	.
(3)	.	American Diabetes Association.  Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care, 2008, 31:S12-S54.  http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/Supplement_1/S12.  Revisado el 15 septiembre 2008.
.	.	.
(4)	.	American Diabetes Association.  Standards of medical care in diabetes:  Clinical Practice Recommendations 2007.  Diabetes Care, 2007, 30:S4–S41.
.	.	.
(5)	.	Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, Clark N.  Care of children and adolescents with type 1 diabetes.  Diabetes Care, 2005, 28(1):186–212.
.	.	.
(6)	.	www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=6826&nbr=4193.  Revisado el 15 septiembre 2008.
.	.	.
(7)	.	Parretti E, Mecacci F, Papini M, Cioni R, Carignani L, Mignosa M, La Torre P, Mello G.  Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies:  Correlation with sonographic parameters of fetal growth.  Diabetes Care, 2001, 24(8):1319-1323.
.	.	.
(8)	.	Pérez Pastén E.  Guía para el educador en diabetes.  Soluciones Gráficas, México, DF, 1997, pág. 137.
.	.	.
(9)	.	Stobo JD, Traill TA, Hellmann DB, Ladenson PW, Petty BG.  Principles and practice of medicine.  McGraw-Hill Professional, New York , 1996, pág. 332.
.	.	.
(10)	.	Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, Israeli E, Pereg D, Shochat T, Kochba I, Rudich A.  Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men.  New England Journal of Medicine, 2005, 353:1454–1462.
.	.	.
(11)	.	Nichols GA, Hillier TA, Brown JB.  Normal fasting plasma glucose and risk of type 2 diabetes diagnosis.  American Journal of Medicine, 2008, 121(6):519–524.  www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00231-3/fulltext.  Revisado el 15 septiembre 2008.
.	.	.
(12)	.	Bernstein RK.  Diabetes solution:  The complete guide to achieving normal blood sugars.  Little, Brown, Boston, 2003.
.	.	.
(13)	.	LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM.  Diabetes mellitus:  A fundamental and clinical text.  3ra edición.  Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004, pág. 1258.