| Resumen
Ayudar a la persona que tiene DM1 a adaptar el uso de los análogos de insulina humana a los patrones de su vida cotidiana actualmente le permite optimizar el control glucémico. Protocolar, conocer y analizar los patrones de glucemia, alimentación y actividad física durante diferentes períodos de tiempo posibilitan refinar las dosis de insulinas según los requerimientos actuales del individuo. Seis patrones glucémicos son analizados a detalle. Palabras
clave
Abreviaturas
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...... | Summary
Enabling the person with DM1 to adapt the use of human insulin analogues to his or her daily lifestyle currently offers the best option for glycemic control. The recording, knowledge, and analysis of glycemic, dietary, and physical activity patterns over varying time periods provides the means to fine tune insulin analogue doses to the individual’s current needs. Six such glycemic patterns are analyzed in detail. Keywords
Abbreviations
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| Tanto las
actividades humanas diarias (escuela, trabajo, alimentos, hora de acostarse
y levantarse, rutina de fin de semana) de la persona que tiene diabetes
mellitus, tipo 1 (DM1), como los análogos de insulina humana inyectados
para prevenir la hiperglucemia que favorece las complicaciones microvasculares
de esta condición, muestran patrones que pueden ser sutiles u obvios.
Ambos tipos de patrones se reflejan en el patrón glucémico,
es decir, los valores consecutivos marcados por el medidor casero de glucosa
sanguínea (GS), durante un período específico de tiempo.
El protocolar, conocer y analizar estos patrones puede optimizar el control glucémico porque agudiza la conciencia de las necesidades insulínicas y alimenticias del cuerpo de la persona que tiene DM1. Adaptando estas necesidades variables a sus patrones de actividad tanto cotidiana como eventual sirve para inculcar hábitos de automonitoreo y vigilancia que afectan el control glucémico en el corto y largo plazo. El patrón glucémico aclara la eficacia día a día de las cantidades empleadas de insulina y alimento para lograr normalizar (71 - 99 mg/dL) la GS. En cambio, la hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c) es confiable indicador de la calidad del control glucémico a mediano plazo (30 - 90 días)(1)(2). Hay que tomar en cuenta que los miles de diferentes valores glucémicos durante las 24 horas del día contribuyen al valor integral de la A1c. Por tanto, será imprecisa o ilusoria la evaluación clínica proporcionada por el patrón glucémico de sólo una parte del día, sin que también incorpore detalles del comportamiento glucémico dinámico durante las horas de dormir, por ejemplo. Así mismo, al patrón glucémico a corto plazo, que manifiesta el resultado del uso de la insulina ultrarrápida, hay que integrar un análisis periódico (~ mensual) del comportamiento glucémico durante las 24 horas del día, que mejor reflejará la actividad combinada de todas las insulinas basal y bolo inyectadas. Análisis de patrones glucémicos Para la persona que tiene DM1, el análisis de los patrones glucémicos producidos por los análogos de insulina humana, los hábitos alimenticios y su actividad física proporciona información básica para comprender la dosificación correcta y la eficacia de las insulinas y dosis empleadas. También puede recomendar modificaciones del régimen multiforme de tratamiento de la DM1 (insulinas, alimentación, actividad física). Para realizar
estos análisis de patrones glucémicas, es preciso definir
un período de 6 - 48 horas, durante el cual la persona que tiene
DM1 automonitorea la GS más seguido que lo acostumbrado y registra
toda aplicación de insulina, alimento y actividad física.
A continuación sigue el análisis de 6 patrones glucémicos,
de diferente horario y duración.
Análisis: Al usar la insulina glargina, la hipoglucemia nocturna es infrecuente(3). Si la dosis diaria se inyecta en la mañana (en vez de en la noche), la frecuencia de hipoglucemia nocturna se reduce al mínimo(4). En la práctica, el análisis del patrón glucémico producido en ayunas por la insulina glargina es fácil. La presencia de valores matutinos parecidos o iguales al de este día (87 mg/dL), por 3 - 5 días seguidos, indica que la dosis de glargina está bien calculada. En este patrón glucémico abreviado no hay evidencia de hipoglucemia nocturna. Un incremento glucémico entre la hora de levantarse y la hora del desayuno, sin haber comido o tomado nada, no es poco común entre las personas que tienen DM1(5). Se denomina el “fenómeno del alba” y se debe a que durante las horas de la mañana el hígado elimina la insulina de la corriente sanguínea con más rapidez o intensidad que durante el resto del día. Subsecuentemente, la hipoinsulinemia eleva la GS. Este patrón de descompensación glucémica matutina entre la hora de despertarse de un descanso de 6 - 9 horas durante la noche y las siguientes 1 - 3 horas no se presenta en todas las personas que tienen DM1. El patrón glucémico matutino dará evidencias de su presencia, en cuyo caso la dosis de insulina lispro antes del desayuno tendrá que ajustarse. A las 0725 horas, la persona se inyectó por separado las insulinas lispro y glargina; como es recomendado(6), no fueron mezcladas en la misma jeringa. El efecto hipoglucemiante de la insulina lispro sigue durante ± 4.5 horas en esta persona. La ausencia de grandes cantidades de CHO en la alimentación permite que pequeñas dosis de insulina lispro se utilicen con efectividad; la dosis de 2 - 3 unidades antes de o durante los alimentos fue adecuada para prevenir la hiperglucemia postprandial. El objetivo global de tratamiento es aplicar la mínima cantidad de insulina exógena necesaria para mantener la euglucemia. Generalmente, entre más pequeñas las dosis de cualquier insulina, más corta la duración de su acción(7). La corta duración de acción de las insulinas ultrarrápidas sirve para minimizar la hipoglucemia. La crema
de avellana y chocolate Nutella tiene un Indice Glucémico de 33(8),
indicando que los CHO contenidos en el producto tienen un efecto hiperglucemiante
lento; en cantidades mínimas e infrecuentes raras veces causa una
descompensación glucémica para las personas que tienen DM1(9).
Análisis: Saber lo que se va a comer ANTES de inyectar la insulina ultrarrápida prandial facilita el cálculo de la dosis. En este caso, la carga de CHO en la comida fue más que la prevista. Por eso, la dosis preprandial de insulina lispro no se calculó bien y la glucemia postprandial excedió el rango meta. Para restablecerla dentro del mismo, fue necesario tomar una inyección suplementaria de insulina ultrarrápida a los 75 minutos de la primera. El pico glucémico postprandial suele ocurrir a los 70 - 74 minutos postprandial(10)(11), aunque un estudio de personas que no tenían DM demostró que para ellas, el pico glucémico ocurrió a los 54 minutos. El patrón glucémico sugiere que para esta persona, sin la presencia de alguna actividad física, el efecto hipoglucemiante de la insulina lispro dura ± 4 horas. Normalmente,
la insulina ultrarrápida aplicada subcutáneamente en el abdomen
produce su efecto hipoglucemiante más rápidamente que la
inyectada en el brazo o la pierna(12).
Sin embargo, en estos sitios, la actividad física (el tenis y el
correr, respectivamente, por ejemplo) intensifica la acción de la
insulina ultrarrápida.
Análisis: La dosis matutina de insulina lispro tomó en cuenta el típico “fenómeno del alba,” no sólo en su cantidad (el doble de la dosis prandial normal para esta persona), sino también en la decisión de retardar el desayuno hasta unos 45 minutos después de la inyección. El pico de acción de la insulina lispro coincidió con la hora del desayuno. Las dosis matutinas de insulinas glargina y lispro (19 unidades totales) fueron mezcladas en la misma jeringa(13). Se cargó primero la dosis de insulina lispro y luego la dosis de insulina glargina. Esta mezcla debe hacerse inmediatamente antes de su inyección. La absorción de diferentes insulinas varía del 10% al 52%(14)(15)(16), en el mismo individuo, de día en día. Esta variabilidad aumenta entre otros factores con el tamaño de la dosis. Para reducirla y maximizar la absorción insulínica, algunos clínicos(5) recomiendan dividir cualquier dosis de más de 7 unidades en 2 inyecciones y aplicarlas en diferentes sitios. Los frijoles
negros tienen un Indice Glucémico bajo de 30(17).
Su acción hiperglucemiante tiende a ser lenta, moderada y prolongada.
Análisis: Por lo regular, cada vez que una persona que tiene DM1 come 5 - 10 gramos o más de CHO, se requiere de una dosis de insulina ultrarrápida prandial o suplementaria, aunque ésta sea pequeña. El tratamiento calórico de la hipoglucemia constituye una excepción a esta regla. Un total de 14 unidades de insulina lispro fue distribuido entre 7 colaciones o alimentos distintos en el transcurso de 12 horas. Al comer seguido (más de 3 - 4 veces al día) e inyectar la insulina lispro con igual frecuencia, hay 4 riesgos relacionados:
Porque la
insulina glargina no funciona como una insulina prandial, aumentar la dosis
de aquélla no resolvería los valores (el 45%) que están
fuera del rango meta. Aumentar la dosis de la insulina basal glargina
parecería lógico, pero no es ésta la que se tiene
que ajustar, sino el manejo con la insulina prandial de los efectos glucémicos
de la composición y la frecuencia de los alimentos. La duración
de acción de la insulina lispro en esta persona es de ± 3
horas, indicando la influencia de los frecuentes alimentos o de su contenido
sobre la farmacocinética de la insulina.
Análisis: Inmediatamente antes de y durante los días de enfermedad (gripal, por ejemplo), la persona que tiene DM1 puede requerir hasta 2 veces la insulina ultrarrápida diaria acostumbrada, repartida en bolos más frecuentes que lo usual, aun si la ingestión de calorías está reducida. La resistencia a la insulina favorecida por una incipiente infección o enfermedad puede acortar la duración de acción de la insulina ultrarrápida prandial o bolo. La dosis total diaria de insulina lispro (25 unidades, en este caso) representa el doble de la acostumbrada para esta persona. Los CHO contenidos en los alimentos (pay de queso “light,” crema de cacahuate, crema, queso, mayonesa, Canderel) sumaron aproximadamente 65 gramos, igualmente el doble de su consumo diario acostumbrado de CHO (30 gramos). Sabiendo que su alimentación y glucemia en este día iban a ser atípicas, la persona que tiene DM1 decidió registrar el patrón de glucosa sanguínea y del uso de insulina ultrarrápida para conocer la duración del efecto hiperglucemiante global de la gripe y del alimento atípico (pay de queso). La mezcla de grasa y CHO en un producto alimenticio resulta en la lentificación y prolongación de la entrada de monosacáridos en la corriente sanguínea; la parte lipídica disminuye la velocidad de la digestión de los azúcares(18)(19). Esta dinámica asegura que la glucosa siga entrando en la corriente sanguínea hasta minutos u horas después de terminados el pico y la duración de acción de la insulina ultrarrápida (entre las 1246 y las 1620 horas, en este caso). Para esta persona, la insulina lispro dejó de tener el efecto esperado en £ 3 horas. Es fácil que el efecto hipoglucemiante nulo de los dos períodos de actividad física también se deba a la presencia de CHO de actividad hiperglucemiante prolongada (pay de queso light, crema de cacahuate) y de resistencia a la insulina provocada por el inicio de la enfermedad gripal(20). El 97% del contenido de los sobrecitos de Canderel, Splenda y otros edulcorantes artificiales no nutritivos en polvo es glucosa, también denominada dextrosa. Normalmente, se adicionan maltodextrinas, un grupo de polisacáridos producidos de almidón y rápidamente absorbidos como glucosa(21). Se calcula que el contenido de cada sobrecito eleva la GS aproximadamente 4 mg/dL(5). Por eso, estos edulcorantes “light” efectivamente pueden aumentar la glucemia. Cuando se
presenten cambios frecuentes o atípicos en la alimentación
o una enfermedad temporal intercurrente, el automonitoreo seguido es fundamental
para regular bien la glucemia y la alimentación, así logrando
la normoglucemia y evitando la hipoglucemia, la hiperglucemia y la cetoacidosis,
es decir, las complicaciones a corto plazo del tratamiento insulínico
y alimenticio de la DM1.
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