Las siguientes 40 preguntas acerca
de la DM son frecuentes. Las respuestas las proporciona un Educador
en Diabetes Certificado, el Dr. Stan De Loach. Usted podrá
dirigir sus preguntas y dudas al foro de diabetes mellitus, tipo 1 y tipo
2: www.ventajas.com
Otras páginas electrónicas relacionadas se encuentran al
www.continents.com/diabetes1.htm
| Términos empleados en las siguientes preguntas y respuestas: |
| AUTOMONITOREO | el proceso a través del cual una persona con DM mide la cantidad de glucosa o cetonas en su sangre; el propósito del automonitoreo es poder ajustar el tratamiento o el control de la glucemia para mantener la glucemia entre 70 y 110 mg/dL |
| CARBOHIDRATOS (CHO) | también llamados hidratos de carbono, estos alimentos incluyen el arroz, el pan, la tortilla, el maíz, la papa, la pasta, las zanahorias cocidas, los pasteles, el pan dulce, los azúcares |
| CONTROL GLUCEMICO | el mantener los niveles de glucosa sanguínea entre 70 y 110 mg/sL o dentro del rango concordado entre la persona con DM y su equipo profesional de la salud |
| DM1 | una condición en que el páncreas deja de producir insulina, la cual es esencial para la vida corporal del ser humano; se trata con una combinación de educación, insulina, alimentación y actividad física; es más frecuente entre las personas jóvenes y que no presentan obesidad o sobrepeso |
| DM2 | una condición en que o el páncreas no produce suficiente insulina para las necesidades corporales o existen factores de resistencia, que impiden la función de la insulina producida; es más frecuente entre las personas con más de 30 años de edad y que presentan obesidad, sobrepeso y reducida actividad física |
| GLUCEMIA | la presencia y cantidad de glucosa en la sangre |
| HEMOGLOBINA
GLICADA (HbA1c) ó
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c ó A1c) |
una prueba cuyo resultado refleja la cantidad de glucemia durante los últimos 60 - 90 días; el valor típico de una persona sin DM se encuentra entre 4% y 6%; representa el porcentaje de células rojas en la sangre que se han unido permanentemente con una molécula de glucosa |
| HIPERGLUCEMIA | la presencia de niveles altos de glucosa en la sangre; representa un nivel de glucemia mayor a aproximadamente 140 - 150 mg/dL; cada persona con DM colabora con su equipo de la salud para realizar su definición individual de lo que se considerará hiperglucemia |
| HIPOGLUCEMIA | la presencia de niveles de glucosa en la sangre que no son suficientes para el funcionamiento normal del cuerpo; un valor de glucemia de 70 mg/dL o menos es llamado "hipoglucemia"; la hipoglucemia debe tratarse con una cantidad precisa de glucosa (para elevar la glucemia a niveles superiores a 70 mg/dL e inferiores a 110 mg/dL) y ser seguido de carbohidrato, proteína y grasa (juntos) |
| MG/DL | una medida de la cantidad de una sustancia en la sangre; significa "miligramos por decilitro"; los valores de glucemia de una persona sin DM normalmente se encuentran entre 70 y 100 mg/dL |
| POSTPRANDIAL | después de comer; un término que se refiere a la actividad o al estado físico después de comer |
PREGUNTA: ¿Cómo se puede dar cuenta uno si está haciendo resistencia a la insulina? ¿Hay exámenes para determinar esto?
RESPUESTA: Se da cuenta el profesional de la salud (o la persona que utiliza un medidor casero de glucosa) de que la resistencia a la insulina está presente cuando los niveles de glucosa sanguínea en ayunas y/o postpranndiales (después de comer) empiezan a subir anormalmente. Normalmene, no hay síntomas de la resistencia a la insulina y por eso la persona afectada no se dará cuenta fácilmente. Cuando, en ayunas, en dos ocasiones diferentes, el nivel está entre 100 y 125 mg/dL, se considera que la persona tiene intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina es normalmente la causa principal de la intolerancia a la glucosa. Si, en ayunas, en dos ocasiones diferentes, el nivel de azúcar llega a 126 mg/dL ó más, se hace un diagnóstico de diabetes mellitus (DM). Si el páncreas de la persona sigue produciendo la insulina en cantidades normales o elevadas (según una prueba de péptido C), la resistencia a la insulina sigue presente, aunque el diagnóstico de DM ya se haya hecho. Esta série de eventos es común en el desarrollo de la DM, tipo 2.
PREGUNTA: Si una persona cuenta con antecedentes de DM en su familia ¿puede comenzar a tomar Sucanon antes de que se le desarrolle la DM, como una manera precautoria o preventiva?
RESPUESTA: Los estudios científicos no indican que Sucanon (ni otro medicamento) prevenga la DM2. La manera más eficaz, comprobada y sencilla de prevenir la DM, tipo 2 (DM2) es bajar de peso corporal entre el 5 - 10% del peso actual (si uno tiene sobrepeso u obesidad) y hacer algún tipo de actividad física (caminar, correr, subir escaleras, trapear, bailar, etc.) un mínimo de 30 minutos diarios, 5 - 7 días de la semana. Una reducción en la CANTIDAD de comida ingerida (especialmente de carbohidratos) resulta en menos necesidad de producción natural de insulina y por eso el páncreas no tiene que trabajar tanto para producir grandes cantidades de insulina, cuya eficacidad está reducida en las personas obesas o con sobrepeso marcado. El médico le puede indicar algunos medicamentos (metformina, por ejemplo) que podrán ayudarle a mejorar el control de la glucosa en sangre una vez que la DM2 se presente.
El Educador en Diabetes Certificado le podrá diseñar un plan de alimentación que incorpore las preferencias alimenticias para que más fácilmente siga un plan de alimentación que facilite tanto la pérdida de grasa corporal excesiva como la reducción de la glucosa sanguínea en ayunas. En fin, no existen milagros ni sustancias mágicas (por ejemplo, jugos de hojas de neem, jarabes de cascabel, licuados de nopal, etc.) que sustituyan el buen tratamiento médico, educativo y alimenticio. Unicamente la persona afectada (por genes, por disposición heredetaria, por sobrepeso u obesidad, por estilo de vida sedentario, por intolerancia a la glucosa) puede evitar que se desarrolle la DM2. Y los pasos a seguir son sencillos: bajar de peso corporal entre el 5 - 10% del peso actual (si uno tiene sobrepeso u obesidad) y hacer algún tipo de actividad física (caminar, correr, subir escaleras, trapear, bailar, por ejemplo) un mínimo de 30 minutos diarios, 5 - 7 días de la semana.
PREGUNTA: ¿Qué es la diabetes?
RESPUESTA: En términos sencillos, la DM es un conjunto de varios signos y síntomas (que constituyen un síndrome), caracterizados por hiperglucemia (altos niveles de azúcar en la sangre), que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina producida en el páncreas.
PREGUNTA: ¿Cuál es el nombre científico de la diabetes?
RESPUESTA: El nombre científico de la DM es: diabetes mellitus, tipo 1 ó tipo 2. Hay otros tipos de DM, pero no son muy frecuentes.
PREGUNTA: Soy mama de un niño de 3 años de edad, que tiene 1 año que le diagnosticaron DM. Hace un mes me diagnosticaron a mi niña de 5 años. Mi hijo usa Lantus (glargina) y lispro (Humalog), y mi hija sólo lispro (Humalog) en caso de que su glucosa sanguínea esté arriba de 300 mg/dL. Tengo un primo de 10 años que también tiene DM y usa Lantus (glargina). Su mamá no quiso ponerle lispro (Humalog) aunque su doctor se la recomendó, pero ella me dice que hay días que no le pone insulina, que con puro ejercicio y dieta (su dieta es la misma todos los días, come exactamente lo mismo todos los días y a la misma hora) y que eso es lo que lo mantiene bien. Me dice que yo le pongo mucha insulina a mi hijo. Yo le pongo para las comidas y una vez al día Lantus (glargina). Estoy desesperada por lo chico de mis hijos y de no estar haciendo lo correcto. Me llega mucha información de todas partes que ya no sé qué es mejor. ¿Es posible dejar que descansen unos días de la insulina y mantenerlos con dieta y ejercicio solamente? Yo estaba segura que no era así, pero ahora sinceramente me han hecho dudar si estoy haciendo lo correcto. Mi hijo sí come de todo dentro de lo permitido, pero no sé si es mejor como le hacen a mi primo y no poner insulina en algunos días. Estoy apenas empezando con mi hija y ya no sé qué hacer.
RESPUESTA: Hay varios aspectos de su pregunta que tienen que aclararse para que sus dudas tengan una respuesta adecuada. En los niños, la DM1 y la DM2 son distintas y su tratamiento es distinto. El tratamiento para la DM1 no es necesariamente el tratamiento necesario para un niño con DM2. No queda claro que todos los niños referidos tengan DM1, DM2, ó que algunos tengan DM1 y otros DM2. Esto es un punto de educación y consciencia: usted aprenderá muchas cosas con respecto a la DM y no todas se aprenderán de un día para otro, sino a través de años de experiencia. En cualquier tratamiento de la DM, y para cualquier tipo de DM (menos la diabetes insipidus), las medidas más eficaces para saber si el tratamiento funciona o si es necesario y correcto son sencillas: la medición de la glucosa sanguínea con un medidor casero de glucosa y la medición cada 3 meses de la hemoglobina glucosilada (A1c). Cuando estas medidas indican rangos normales o muy cercanos a los normales ("normal" quiere decir un nivel que una persona SIN DM tiene), el tratamiento es adecuado. Por la edad de los niños, queda claro que usted y su marido serán los responsables de tomar decisiones críticas e implementar la mayoría del tratamiento durante los próximos 8 - 12 años aproximadamente. Ya cuando los niños tengan más edad, ellos podrán responsabilizarse de gran parte del control de los niveles de glucosa sanguínea. La meta de todo tratamiento de la DM es la normalización o casi-normalización estable de los niveles de glucosa en sangre. El por qué de los esfuerzos constantes necesarios para aprender a controlar la glucosa sanguínea es simplemente para facilitar la salud física y evitar las complicaciones diabéticas (retinopatía, cardiopatía, nefropatía, neuropatía).
El médico endocrinólogo es el médico especialista con conocimiento del tratamento farmacológico de la DM. Aunado a la experiencia diaria de los padres del niño con DM, su conocimiento y experiencia pueden sugerir ciertas modificaciones del tratamiento farmacológico (menos o más insulina, diferentes horarios para su inyección, por ejemplo). Estas modificaciones deben comentarse ampliamente con el médico y el Educador en Diabetes Certificado. La medición frecuente de la glucosa en sangre permite una evaluación racional del efecto suficiente o insuficiente del tratamiento actual. Sin embargo, ningún tratamiento farmacológico será permanente; con la edad, con cambios en los niveles de actividad, en la comida preferida o en la rapidez de la madurez fisiológica, habrá necesidad de modificaciones continuas adicionales del óptimo tratamiento.
Después del diagnóstico y del control inicial de la hiperglucemia, pero en la etapa temprana de la DM1, muchos niños requieren poca insulina si su alimentación es favorable al control de la glucosa en sangre. Esta etapa, que no siempre es permanente, se llama la "luna de miel." No se presenta en todas las personas recién diagnosticadas con DM1. El riesgo de omitir completamente la insulina durante este período es grande. Se crea la posibilidad de cetoacidosis cuando el cuerpo no dispone de suficiente insulina para permitir el uso de una gran cantidad de carbohidratos (CHO), provinientes tanto de la comida como del hígado, que también almacena 50 - 80 gramos de pura glucosa. Se crea la posibilidad de exigir tanta producción de insulina endógena (hecha por el páncreas del niño) que las pocas (como 20% del total original) células beta que funcionan se acaben o se agoten. Algunas investigaciones están empezando a escrutinar el valor de no eliminar esas células beta por hacerles funcionar tan intensamente que no sobrevivan el tratamiento de la DM1, porque si podemos asegurar su supervivencia, ayudan en el control de la hipoglucemia (y posiblemente de la hiperglucemia) a lo largo de la vida.
Un niño de 5 años de edad realizará una actividad física más intensa que un niño de 3 años de edad; esta diferencia puede reflejarse en la necesidad individual de insulina, tanto de la cantidad como del tipo o los tipos de insulina. La posibilidad de "descansar" de la insulina algunos días es atractiva, pero no 100% lógica. En primer lugar, "descansar" sugiere que la insulina cansa a las personas con DM1. En realidad, la hiperglucemia (que indica la falta de suficiente insulina) es lo que realmente cansa; pocas personas con 180 mg/dL ó más se sienten realmente "bien" o tienen la energía suficiente para sentirse no cansadas. Desafortunadamente, muchas de estas personas no están conscientes de su condición física y emocional o psicológica porque crónicamente llevan niveles elevados de glucosa en sangre y como consecuencia se sienten igual o "normal" y por eso no se dan cuenta de lo que es sentirse "bien," con niveles estables normalizados de glucosa en sangre. El cuerpo no fue diseñado para funcionar y rendir al máximo con niveles anormalmente elevados de azúcar en la sangre; por eso, a través de la auto-inyección de insulina endógena, el cuerpo de la persona sin DM mantiene los niveles de glucosa dentro de un rango muy estrecho (70 - 99 mg/dL ó menos de 99 mg/dL) durante el 99% del día. El cuerpo necesita de la insulina las 24 horas del día, todos los días, tanto basal (Lantus/glargina, por ejemplo) como prandial (lispro/Humalog, por ejemplo). Antes de la elaboración de la insulina en laboratorio (1921), una persona con DM1 podía seguir en la vida solamente 5 - 12 meses, aun con el mejor tratamiento (mínima alimentación con CHO), antes de morir. La insulina necesaria es vital, aunque puede bien ser endógena o exógena (la insulina inyectada). Lo que guiará la aplicación de la insulina suficiente y necesaria para la vida y su salud es la medición de la glucosa en sangre, con el medidor casero de glucosa, y la A1c. Hoy en día, la tecnología (los medidores caseros de glucosa, los análogos de insulina lispro y glargina, la A1c) facilita formidablemente los niveles normales óptimos de glucemia, así contribuyendo a la salud de las personas con DM1.
Tendrá usted que determinar, elegir (junto con su médico endocrinólogo, el Educador en Diabetes Certificado, su esposo y sus hijos...todos estos "profesionales" y algunos otros constituyen el equipo de la salud encargado de mantener la salud a corto y largo plazo de la persona con DM1) un rango de glucosa sanguínea meta. Una vez conocido este rango meta, las mediciones de glucosa sanguínea le indicarán si está o no está en el rango óptimo deseado. Unicamente así se pueden tener las bases concretas para decir que el niño se mantiene "bien." Ninguna persona con DM1 es idéntica a otra persona con DM1, lo cual quiere decir que es peligroso evaluar, por ejemplo, la cantidad de insulina que otro niño toma por hacer la comparación con la que utiliza su hijo o hija. Cada persona con DM1 tendrá inevitablemente una dosis de insulina individualizada para poder quedarse dentro de su rango glucémico meta. Los conceptos de "mucha" o "poca" insulina tienen que ver únicamente con el control glucémico obtenido: si el control glucémico está dentro del rango glucémico deseado, la cantidad de insulina se puede decir "suficiente," "exacta" o "correcta." Si el control está fuera del rango deseado, por abajo o por arriba, se puede decir que la insulina puede ser "mucha" o "poca," respectivamente.
La alimentación, tanto en su cantidad como en su contenido, es otro elemento fundamental del tratamiento de la DM. El Educador en Diabetes Certificado y el nutriólogo le podrán desarrollar un plan de alimentación que facilite el control glucémico, aunque en la DM1 el plan de alimentación adecuado no permite un "descanso" de la insulina prandial.
PREGUNTA: ¿Qué se debe hacer para reducir la cantidad de insulina inyectada?
RESPUESTA: En el tratamiento de la DM, hay 2 factores que bajan los niveles de glucosa (la insulina y la actividad física) y hay 1 factor que los sube (la alimentación, especialmente el uso de los carbohidratos ó CHO en exceso). La insulina permite un control de la glucosa en sangre; los niveles de glucosa en sangre (elevados principalmente por la comida) indican la cantidad de insulina necesaria para regresar la glucemia a niveles normales (70 - 99mg/dL) o casi normales. Reduciendo la cantidad de CHO disminuirá los niveles de glucosa y por lo tanto la cantidad necesaria de insulina. Pero en la DM1 y la DM2 nunca se llega a un nivel en que la insulina puede suspenderse totalmente. La insulina puede ser proporcionada por la insulina hecha en el páncreas de la persona con DM (que se llama insulina "endógena") o por la insulina inyectada (que se llama insulina "exógena").
Otro método de reducir la cantidad de insulina inyectada es minimizar la hiperglucemia. Se requiere de más insulina para bajar la glucosa sanguínea de 200 mg/dL a 85 mg/dL que la necesaria para bajar la glucosa sanguínea de 120 mg/dL a 85 mg/dL. Una vez que la persona con DM ha establecido un rango glucémico dentro del cual desea que su azúcar en sangre se quede, es cuestión de aprender del equipo de salud (endocrinólogo, Educador en Diabetes Certificado, nutriólogo) los métodos para mantenerla en este rango.
PREGUNTA: Tengo 41 años de edad y tengo 254 mg/dL de colesterol total y 1650 mg/dL de triglicéridos. ¿Es porque tomo estrógenos conjugados? ¿Estoy propensa a la DM?
RESPUESTA: Los triglicéridos constituyen la forma principal en la que la grasa se almacena en el cuerpo humano. La mayoría de los triglicéridos se encuentran en los adipocitos, las células fundamentales del tejido graso (las células en donde se almacena la grasa corporal). Algunos triglicéridos circulan en la corriente sanguínea para proporcionar energía para las células del cuerpo. El adipocito es la célula responsable de almacenar la grasa. La grasa almacenada dentro de los adipocitos se acumula en forma de gotas lipídicas que se funden para formar una vesícula única que ocupa y distiende la mayor parte de la célula.
La grasa almacenada dentro de los adipocitos se obtiene de 3 fuentes principales:
Los triglicéridos son grupos de moléculas lipídicas transportadas en la sangre junto con el colesterol por medio de las lipoproteínas. Las evidencias actuales sugieren que los triglicéridos pueden ser una de las mayores amenazas para la salud el corazón. Por ejemplo, los triglicéridos interactúan con las lipoproteínas de alta densidad (HDL ó el colesterol bueno) de forma tal que las lipoproteínas HDL disminuyen a medida que aumentan los triglicéridos. Algunos estudios muestran que el cuerpo transforma a los portadores de triglicéridos en pequeñas partículas de lipoproteínas de baja densidad (el colesterol malo ó LDL), que son mucho más peligrosas que las mismas LDL. También se cree que los triglicéridos pueden dar lugar a coágulos, que obstruyen las arterias, desencadenando un infarto. Vinculados a los triglicéridos, aparece la obesidad central (alrededor del abdomen) y la DM2 y el Síndrome X (también llamado el Síndrome Metabólico). En la presencia de altos niveles de triglicéridos, es más frecuente el riesgo serio de pancreatitis o inflamación del páncreas.
El ritmo de depósito y de utilización de grasas dentro del tejido adiposo está fuertemente determinado por la ingesta de los alimentos y por el gasto energético, pero algunas hormonas y el sistema nervioso simpático influyen notablemente en el metabolismo graso de los adipocitos. Las principales hormonas responsables del crecimiento del tejido adiposo son la insulina y las hormonas femeninas (17-B-estradiol). Cualquier nivel de triglicéridos superior a 100 mg/dL supone un riesgo de padecer cardiopatías. Los triglicéridos juegan un papel más importante en las mujeres que en los hombres.
Las mujeres están protegidas hasta la menopausia contra el desarrollo de enfermedad arterial coronaria y tienen una incidencia menor de infarto del miocardio y muerte súbita con una diferencia de 20 años con relación al hombre. Las hormonas ováricas están implicadas en este efecto protector, puesto que mujeres sin ovarios (por cirugía) quienes no toman terapia de reemplazo hormonal (TRH) tienen una incidencia de enfermedad arterial coronaria similar a la de los hombres de igual edad.
Hay bastante evidencia que sugiere que la TRH está asociada con una disminución de mortalidad y morbilidad cardiovascular. La mayoría de los estudios han demostrado que el reemplazo estrogénico en las mujeres menopáusicas está asociado con una reducción del 30 - 50% en la morbimortalidad cardiovascular. Estos estudios se han hecho con estrógenos (sin oposición de progesterona). La adición de progestinas, sin embargo, puede afectar las funciones vasculares e influenciar, negativamente el efecto cardioprotector de la terapia estrogénica.
La terapia de estrógenos sin oposición de progesterona baja el colesterol total y el colesterol LDL, aumenta el colesterol HDL y actúa sobre los triglicéridos, dependiendo de la ruta de administración y el nivel basal de los lípidos en la sangre. La terapia estrogénica también estimula la remoción del colesterol de la circulación sistémica. Los estrógenos conjugados solos disminuyen el colesterol LDL cuando se comparan con el placebo, mientras que los niveles de triglicéridos se elevaron en los estudios, fluctuando entre 11.4 y 13.7 mg/dL, comparados con placebo. Los estrógenos orales solos pueden inducir un ligero incremento en los triglicéridos totales.
En los últimos años ha habido interés en la asociación de antilipidemiantes y TRH oral para el tratamiento de la hiperlipidemia (altos niveles de lípidos en la sangre) en mujeres menopáusicas. La combinación de esas dos terapias es más efectiva que cada una de ellas individualmente, en la reducción del colesterol y de los triglicéridos, en mujeres dislipidémicas (es decir, en mujeres cuyos niveles lipídos no son óptimos). De los estudios hechos, parece claro que la terapia combinada de estatinas con estrógenos orales (solos o en asociación con progestinas no androgénicas) es la terapia más efectiva para el tratamiento de hipercolesterolemia en la mujer menopáusica. Puede leer un repaso de los estudios al http://encolombia.com/medicina/menopausia/meno7201articulos.htm.
La práctica rutinaria de ejercicios aeróbicos como el caminar rápido, el jogging, la natación, la bicicleta, los aeróbics y los deportes similares constituyen la mejor forma para disminuir los niveles de triglicéridos y a su vez aumentar los de las lipoproteínas HDL. Una mejora sustancial en los niveles requiere al menos un año de ejercicio consistente. Porque los niveles de triglicéridos naturalmente están más altos después de la ingesta de alimentos, deben medirse después de 8 - 12 horas de ayunas. Para las personas con DM, se recomienda un nivel de triglicéridos de 150 mg/dL ó menos.
Los siguientes pasos ayudan a controlar los niveles de triglicéridos:
Los fibratos son por lo general bien tolerados y tienen pocos efectos adversos. Pueden producirse interacciones medicamentosas con anticoagulantes orales y antidiabéticos orales, por lo que puede requerir el ajuste de dosis. Se recomiendan controles periódicos de la función hepática. Los fibratos son potentes hipotrigliceridemiantes con escasos efectos colaterales. Están indicados como drogas de primera elección en las hipertrigliceridemias puras (excepto en la hiperquilomicronemia) y en hiperlipemias combinadas con predominio de la hipertrigliceridemia.
Las estatinas o inhibidores de la HMG-CoA reductasa (una enzima) tienen también una capacidad hipotrigliceridemiante variable, en función de la estatina de que se trate. El ácido nicotínico, potente agente hipotrigliceridemiante con buen efecto hipocolesteremiante, debe ser considerado de segunda elección, por el importante número de efectos secundarios. Cualquier persona con hipertrigliceridemia (altos niveles de triglicéridos en la sangre) debería consultar con su médico acerca de los medicamentos idóneos y sus posibles interacciones con el alcohol y con los agentes orales antidiabéticos.
Hay más información sobre el rol de los adipocitos al www.continents.com. Su médico es su mejor aliado en el logro de niveles seguros de triglicéridos y colesterol. Su Educador en Diabetes Certificado puede ayudarle con un plan de alimentación que propicia el control de los lípidos en sangre. Los niveles de lípidos en la sangre no causan propensidad a la DM, sino que pueden reflejar la presencia actual o inminente del diagnóstico de la DM.
PREGUNTA: Tengo DM desde hace 17 años. ¿Hay otro medicamento para la neuropatía diabética? Sólo tomo carbamazapina (Tegretol). Tengo miopía y astigmatismo. ¿Hay cirugía para mejorar mi visión?
RESPUESTA: No se conoce tratamiento curativo para la neuropatía diabética y éste es únicamente sintomático. El objetivo principal en la terapéutica de personas con síntomas de neuropatía sensitiva diabética es recuperar un buen nivel en la calidad de vida. Una vez excluida la coexistencia de condiciones para la neuropatía (como, por ejemplo, tóxicos, fármacos, lesiones espinales), el siguiente paso es mejorar la situación metabólica (es decir, el control de la glucosa en sangre). No hay duda en que la mejor y más efectiva estrategia contra la neuropatía diabética es la prevención. El control glucémico constituye actualmente la medida más efectiva para prevenir o disminuir la progresión de la neuropatía.
En el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) se señalaron los efectos positivos de la insulinoterapia intensiva sobre la prevención de las neuropatías: en el grupo de personas con DM1 en terapia intensiva se redujo, a los 5 años, el riesgo de desarrollar neuropatía diabética en un 69% respecto al grupo en tratamiento convencional, reduciéndose igualmente un 57% la progresión de la misma en el primer grupo respecto al segundo.
En lo que se refiere a fármacos, ninguno ha demostrado suficientemente su utilidad en humanos en el tratamiento de la neuropatía diabética. Se han utilizado en el tratamiento de la neuropatía diabética: los analgésicos convencionales (como ibuprofeno, aspirina), los opioides clásicos, tramadol, fármacos antidepresivos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, desipramina, nortriptilina), agentes antiepilépticos (fenitoína, ácido valproico, gabapentina, topiramato, lamotrigina), la carbamazepina tópica, antiarrítmicos (lidocaína, mexiletina), anestésicos locales (capsaicina, lidocaína tópica, mexiletina tópica), inhibidores de la aldolasa reductasa (alrestatin, sorbinil, ponalrestat, tolrestat), mioinositol, gangliosidos, ácidos grasos esenciales (ácido gamma linolénico), vasodilatadores (lisinopril), antioxidantes (probucol, vitamina E, ácido tiótico, glutatión), inhibidores de la glucación proteica (aminoguanidina), levacecarnina, uridina, altas dosis por vía intravenosa de inmunoglobulinas, factores de crecimiento y el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (trandolapril).
Hay también tratamientos no farmacológicos que pueden ser beneficiosos a la hora de aliviar el dolor, como los ejercicios de estiramiento muscular. Las personas con DM corren también más riesgo de ulceraciones en miembros inferiores (pies y piernas), principal causa de hospitalización y amputación no traumática en las personas con DM, cuya tasa anual de presentación es 7 veces mayor en presencia de neuropatía diabética.
Los fármacos antiepilépticos empezaron a utilizarse en los años 70 en el tratamiento del dolor neuropático, al mostrar utilidad en algunos de los síndromes con este tipo de dolor. Estos fármacos se dividen en dos grupos: los de primera y los de segunda generación, ésos con menos efectos secundarios y menor probabilidad de interacciones medicamentosas que aquéllos. Unicamente carbamazapina, fenitoína, lamotrigina y gabapentina han sido evaluadas mediante estudios clínicos controlados para uso con el dolor neuropático.
La carbamazapina es droga antiepiléptica y anticonvulsivante, pero a veces suele tener efectos calmantes. En algunos casos, la carbamazapina puede aliviar el dolor neuropático. Puede iniciarse a 2 mg/kg cada 12 horas hasta un máximo de 100 mg por dosis de inicio, pero puede incrementarse hasta 10-20 mg/kg/día. Los anticonvulsivantes pueden ser muy útiles para el tratamiento del dolor en neuropatías periféricas en "guante" o "media."
La gabapentina es otra droga que en algunos casos alivia el dolor neuropático, es bien tolerada y no produce cuantiosos efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes asociados a al uso de gabapentina son la fatiga y la somnolencia. Suelen darse durante un corto periodo de tiempo. Debido a su vida media corta se recomienda repartir la dosis en 3 tomas diarias. Hay que disminuir la dosis en insuficientes renales. Frecuentemente, se empieza por 300 ó 400 mg/día preferentemente por la noche (por la sedación que puede producir al principio) y se asciende 300 - 400 mg/día cada 3 - 5 días hasta alcanzar 900 - 2,400 mg/día.
Es preciso consultar con el médico neurólogo y/o endocrinólogo para que él o ella indique la utilidad de estas drogas y su uso en la neuropatía diabética. Igualmente, un oftalmólogo es quien le puede asesorar en cuanto a la utilidad de cirugía para mejorar su visión. En todos casos, el médico es quien se encargará de tratar el problema con acierto. El o ella indicará la dosis terapéutica correcta. Los datos presentados aquí son para fines informáticos, no médicos.
Información adicional: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462004000800003&lng=en&nrm=iso
PREGUNTA: Mi esposo tiene DM y está presentando problemas para sostener la erección adecuada. ¿Qué tipo de médico puede ayudarlo? ¿Qué medicamentos de laboratorio o naturales puede tomar?
RESPUESTA: Hay 2 causas principales de la disfunción eréctil. Una es neurológica y otra es psicológica. La DM puede afectar, agravar o provocar las dos causas. Lo que se puede hacer para reducir el riesgo de llegar a tener la disfunción eréctil es mantener niveles de glucosa sanguínea lo más cerca posible de lo normal (70 - 100 mg/dL). Esta estrategia es para uso a largo plazo y requiere de un óptimo control no sólo en el corto plazo, sino a través de los años que uno tiene la DM. Mantener los óptimos niveles de glucosa sanguínea implica una educación diabetológica que facilite no sólo el uso del medicamento necesario (agentes orales antidiabéticos y/o insulina) sino también entender la necesidad de una alimentación adecuada y de un nivel idóneo de actividad física. Una dosis correcta de insulina (DM1 y DM2) y/o de pastillas (por los primeros 6 - 15 años de la DM2) es esencial. Lo que permite un óptimo control de la glucosa sanguínea va cambiando con los años; la alimentación, la actividad física y la dosis de insulina o de pastillas antidiabéticas requieren de modificaciones periódicamente.
Los investigadores creen que algunos factores psicológicos tales como el estrés, la ansiedad, la culpabilidad, la depresión, la baja auto-estima causan 10 - 20% de los casos de disfunción eréctil, que también puede ser causada por los efectos secundarios de algunos medicamentos, del fumar tabaco y de deficiencias hormonales.
Entre 50 - 70% de los hombres con DM (tipo 1 ó tipo 2) desarrollan la disfunción eréctil. Mientras más tiempo el hombre tiene la DM, mayor es la posibilidad de desarrollar la disfunción eréctil, frecuentemente erróneamente llamada la "impotencia." En aproximadamente el 12% de los hombres con DM, la disfunción eréctil es el primer síntoma de la DM y el síntoma que indica al médico que el hombre tiene DM. Se estima que solamente acerca del 15% de los hombres con disfunción eréctil buscan atención médica para la condición, a pesar de que en México aproximadamente el 50% de los hombres con DM2 padecen la disfunción eréctil. Varias enfermedades, como la DM, la enfermedad renal, el alcoholismo crónico, la esclerosis múltiple, la aterosclerosis, la enfermedad vascular, y la enfermedad neurológica, son responsables del 70% de los casos de la disfunción eréctil.
Sí existen varios medicamentos (Cialis, Levitra, Viagra) que pueden ser útiles en el tratamiento de la disfunción eréctil causada por daños a los nervios y capilares; su uso es menos eficaz en la disfunción eréctil causada por factores psicológicos. Hay personas con DM para las cuales estos medicamentos no son recomendables (por los posibles efectos negativos que podrán presentarse en esas personas, sobre todo si tienen adicionalmente problemas cardiacos) y será necesario consultar con un médico para entender y aplicar bien el tratamiento que él o ella recomiende. Un urólogo es quien le podrá asesorar, indicándole cuáles medicamentos podrían ser útiles. Sin embargo, la calidad del control de la glucosa en sangre es primordial, porque en más de 50% de los hombres con DM2, una falta crónica de control adecuado produce consecuencias, tales como la disfunción eréctil. La hiperglucemia crónica, a través de mucho tiempo, daña los nervios esenciales para coordinar la erección. Un Educador en Diabetes Certificado le puede enseñar a controlar la glucosa en sangre, para que la condición no siga empeorándose.
PREGUNTA: ¿Cómo se llama el equipo de diálisis y dónde se consigue?
RESPUESTA: El equipo de diálisis se encuentra en varios hospitales y varias clínicas médicas generales y especializadas. También se puede comprar o rentar por las personas que lo necesitan emplear para seguir viviendo una vez que los riñones dejan de funcionar adecuadamente. La compra o el alquiler de equipo no desechable es costoso. Hay compañías que ofrecen máquinas reacondicionadas; por ejemplo, www.wilmedglobal.com/letter_body_esp.html.
Hay diferentes tipos de diálisis y por lo tanto hay equipo de diálisis peritoneal y extracorpórea, que incluye hemodiálisis, diálisis peritoneal cíclica continua y diálisis peritoneal ambulatoria continua. Aparte del equipo, es esencial adquirir provisiones para el equipo y éstos se utilizan una sola vez.
Un texto importante, que se ha traducido al idioma español, es el Manual de diálisis (www.libreriasaulamedica.com/ficha.asp?id=6715&fam=1&subcat=Di%E1lisis), de J. T. Daugirdas (Editorial Masson, 2da edición, 2003, 760 páginas), con un costo de €52.80. Es una guía de bolsillo que examina las bases fisiológicas del tratamiento y la patofisiología de las enfermedades más relevantes que afectan al riñón.
El libro permite el dominio rápido de conceptos propios de esta clase de tratamiento, sin necesidad de tener amplios conocimientos básicos de química, fisiología o procedimientos de la diálisis. Proporciona información práctica y accesible sobre todos los aspectos de la diálisis, analizando los distintos temas con un lenguaje sencillo y directo. El libro está dirigido a especialistas en nefrología y otros profesionales de la salud involucrados en el cuidado de personas sometidos a diálisis (enfermería, cuidados intensivos, atención primaria), pero las personas que piensan realizar la diálisis en casa podrán sacar mucha información útil del manual. Los títulos de los capítulos indican el contenido detallado:
I. INDICACIONES DE LA DIÁLISIS. A. Inicio de la diálisis.
II.
HEMODIÁLISIS
B. Bases
fisiológicas y modelo cinético de la urea.
C.
Máquina de hemodiálisis.
D.
Acceso vascular para la hemodiálisis.
E.
Prescripción de hemodiálisis aguda.
F.
Prescripción de hemodiálisis crónica: Modelo
cinético de la urea.
G.
Complicaciones de la hemodiálisis.
H.
Reutilización del dializador.
I.
Anticoagulación.
J.
Terapias lentas continuas.
K.
Plasmaféresis.
L.
Diálisis y hemoperfusión en el tratamiento de las intoxicaciones.
III.
DIÁLISIS PERITONEAL
M.
Fisiología de la diálisis peritoneal.
N.
Equipo para diálisis peritoneal.
O.
Sistemas de acceso peritoneal.
P.
Prescripción de diálisis peritoneal aguda.
Q.
Adecuación de diálisis peritoneal y prescripción de
diálisis peritoneal crónica.
R.
Monitorización de la ultrafiltración, del transporte de solutos
y del volumen en la diálisis peritoneal.
S.
Peritonitis e infección del orificio de salida.
T.
Complicaciones mecánicas de la diálisis peritoneal.
U.
Complicaciones metabólicas de la diálisis peritoneal.
IV.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS
V.
Psicología y rehabilitación.
W.
Nutrición.
X.
Niveles enzimáticos séricos.
Y.
Diabetes.
Z.
Hipertensión.
AA.
Alteraciones hematológicas.
BB.
Infecciones.
CC.
Trastornos endócrinos.
DD.
Enfermedad ósea.
EE.
Toxicidad por aluminio.
FF.
Diálisis en pediatría.
V.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE VARIOS SISTEMAS ORGÁNICOS
GG.
Corazón y circulación.
HH.
Aparato digestivo.
JJ.
Aparato genitourinario y órganos reproductores masculinos.
KK.
Obstetricia y ginecología.
LL.
Enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas.
MM.
Trastornos del sueño.
NN.
Sistema nervioso.
El libro presenta las referencias a páginas relevantes de Internet, en las que el lector podrá encontrar información útil adicional. El formato de bolsillo convierte el manual en una herramienta práctica y, sobre todo, accesible para el profesional que precisa conocer algún detalle in situ.
Como se ve en el temario, la diálisis está complicada y requiere de conocimiento especializado. El nefrólogo es quien podrá asesorarle en esta materia. Otra fuente de información incluye: http://diariodedialisis.wordpress.com/2006/09/26/despejando-dudas/#more-43 que ofrece comentarios sobre la experiencia de personas que actualmente realizan la diálisis.
PREGUNTA: Mi padre tiene DM2 desde hace aproximadamente 15 - 20 años. Su nefrólogo entablilló su pie izquierda porque él ya padece la llamada articulación de Charcot, y de acuerdo a estudios de nuestro conocimiento, la mejor forma de ayudar a que no avance o pare un poco el dolor es colocando algún tipo de yeso o zapato especial. ¿Qué puede ayudarle a controlar su neuropatía?
RESPUESTA: La experiencia clínica y los datos conocidos indican que no hay garantías de éxito en el tratamiento de la neuropatía diabética. Efectivamente, la estabilización del pie para evitar el estrés físico (es decir, el peso del cuerpo) y para evitar que el pie se lastime aun más es lo eficaz, como el médico les indicó. El Educador en Diabetes Certificado puede enseñar la manera de estabilizar y normalizar la glucosa en sangre, que es lo fundamental para que esta condición se mejore; el control de la glucosa sanguínea no cura la articulación de Charcot pero sí permite que el tratamiento utilizado tenga más eficacia. El control de la glucosa sanguínea, dentro del rango normal (70 - 99 mg/dL), es la manera más eficaz de prevenir la neuropatía diabética y la articulación de Charcot que está relacionada con la hiperglucemia crónica.
La articulación de Charcot (también llamada una artropatía neurogénica, neuroartropatía) es una complicación diabética que casi siempre se presenta en las personas que también tiene neuropatía (daño a los nervios) diabética. Cuando la neuropatía diabética está presente, los huesos del pie se vuelven debilitados y pueden fracturarse fácilmente, aun sin que haya un trauma importante (golpe, por ejemplo). Debido a que la neuropatía diabética está presente, la persona no percibe dolor porque no lo siente y por eso sigue a pie, caminando sobre la extremidad lastimada. Seguir caminando sobre el pie lastimado puede conducir a deformidades severas del pie. Es como seguir caminando con un tobillo torcido (sin darse cuenta de que esté torcido). Seguir así puede llegar a dejar inválida a la persona, y por eso un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno de esta condición son vitales.
Una artropatía neurogénica o articulación de Charcot no debe confundirse con la deformidad del pie heredada encontrada en las personas con la enfermedad Charcot-Marie-Tooth (la condición neurológica heredada más común). Las dos condiciones son distintas.
La articulación
de Charcot recibe su nombre por el médico Jean-Martin Charcot (1825
- 1893) quien primero describió la desintegración de las
articulaciones y los ligamentos. En la literatura médica,
la condición frecuentemente se llama artropatía de Charcot
o neuroartropratía de Charcot.
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con dislocación de los fragmentos óseos (arriba) |
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con dislocación de los fragmentos óseos (arriba) |
La causa de una artopatía neurogénica es que en las personas con esta complicación diabética, la capacidad de percibir o sentir el dolor está reducida o ausente, como resultado de la neuropatía diabética. Por lo tanto, los músculos pierden su capacidad de apoyar al pie correctamente. Cualquier trauma al pie, aunque sea aparentemente insignificante (por ejemplo, torcedura o esguince, fractura causada por un accidente menor), no está detectado y por lo tanto no está tratado. Esto conduce a que los ligamentos se aflojen (laxidad), las articulaciones se disloquen, los huesos y el cartílago del pie se dañen y el pie se deforme.
Los signos más tempranos de la condición incluyen: que el pie o la parte afectada del pie tiene una temperatura más alta que el otro pie, que hay alguna hinchazón y que puede haber enrojecimiento del pie. Estos signos pueden presentarse repentinamente y pueden ser las únicas indicaciones del daño del pie. En esta etapa de la condición, no hay dolor y la circulación sanguínea normalmente está bien. Luego se empieza a desarrollar una deformidad del pie, como resultado de dislocación o luxación (estado patológico caracterizado por la pérdida permanente de la relación anatómica entre las superficies articulares de una articulación) parcial o incompleta de la articulación, porque el empeine se cae o se colapsa si la parte central del pie está afectada y si la condición no está tratada a tiempo.
En la mayoría de los casos, solamente un pie está afectado, pero los dos pies pueden llegar a estar afectados con el paso del tiempo. Generalmente, las personas afectadas tienen DM de larga duración. La neuropatía diabética (pérdida de sensación) siempre está presente y frecuentemente es severa. Sin embargo, algunas personas con una articulación de Charcot desarrollan un dolor "profundo," pero no llega a ser tan severo como lo que se espera por la severidad del daño.
Las úlceras o los callos diabéticos en el pie pueden resultar de las protuberancias óseas (debidas a la deformidad que se desarrolla), causando importante presión dentro del zapato. Cualquier ulceración puede infectarse y propagarse en el hueso y en las articulaciones (artritis séptica), lo cual puede causar cansancio y fiebre.
La meta inicial del tratamiento es la prevención de deformidad adicional del pie y de destrucción adicional de la articulación. El descanso y la estabilización del pie son claves. En la mayoría de los casos, el pie debe meterse en un tablillo o molde de yeso o fibra de vidrio ("molde de contacto total") para minimizar la presión y para prevenir deformidad adicional del pie. El molde tiene que reemplazarse periódicamente hasta que no haya ninguna diferencia de temperatura entre los dos pies. Se pueden requerir hasta 6 - 9 meses para que la temperatura se iguale. Mientras, el pie debe asearse con mucho cuidado. El pie que no está dañado debe cuidarse bien para evitar el desarrollo de problemas parecidos.
Una droga (bisfosfonates, una familia de medicamentos que son utilizados para prevenir y tratar la osteoporosis [una reducción de la masa o del volumen del tejido óseo con relación al volumen o masa original del hueso anatómico]) puede ser útil como tratamiento adjunto en el manejo de la artropatía neurogénica Charcot.
Después de que se haya sanado o curado, y dependiendo del grado de la deformidad, es probable que un calzado especial y las ortosis para el pie sean necesarios para que el problema no se vuelva a presentar. Si el tratamiento no fue iniciado lo suficientemente temprano y/o el pie está ya deformado, la posibilidad de desarrollar una ulceración del pie es alta. En ese caso, la prevención posibilitada por las ortosis y el calzado correcto se vuelve imprescindible. Si la deformidad es severa o la reaparición de la úlcera es factible, la cirugía se puede emplear para reformar el pie. Esta cirugía puede involucrar desde la extirpación sencilla de una protuberancia ósea hasta una fusión de articulaciones para reordenar los huesos del pie. A largo plazo, sin embargo, el tratamiento quirúgico no siempre resulta en mejoras duraderas.
Para mejorar la neuroartropatía de Charcot, es importante cumplir con las indicaciones médicas. Si la condición no está bien manejada oportuna y correctamente, podría inhabilitar o desfigurar permanentemente al paciente. En lo posible, hay que evitar poner todo el peso del cuerpo sobre el pie afectado. Si una persona con DM tiene neuropatía (pérdida de sensibilidad física), aunque no tenga artropatía neurogénica Charcot, el riesgo de presentar ésta se aumenta. Es preciso evitar estar en situaciones en que el pie pueda ser traumatizado (chocado, pegado, raspado, golpeado). Hay que checar los pies frecuentemente (es decir, diariamente) para determinar la presencia de hinchazón o fiebre; se éstas se encuentran, hay que consultar urgentemente con el médico.
Información adicional: http://en.wikibooks.org/wiki/Diagnostic_Radiology/Musculoskeletal_Imaging/Joint_Disorders/Neuropathic_osteoarthropathy y http://www.epodiatry.com/charcot-foot.htm.
PREGUNTA: ¿Por qué se dice que se está en luna de miel? En mi caso, tengo DM1.
RESPUESTA: Los altos niveles de glucosa en sangre, que las personas con DM1 suelen tener al momento del diagnóstico, son tóxicos; es decir, impiden el óptimo funcionamiento del páncreas. Por eso, el primer tratamiento de la DM1 es disminuir la hiperglucemia (altos niveles de glucosa en sangre). El primer tratamiento utiliza la insulina; la insulina baja los niveles de glucosa en sangre y reduce la toxicidad que éstos causan. Con menos toxicidad, el páncreas vuelve a funcionar un poco mejor y produce una cantidad de insulina natural.
Después del diagnóstico y del control inicial de la hiperglucemia, pero en la etapa temprana de la DM1, muchos niños y algunos adultos requieren poca insulina inyectada si su alimentación es favorable al control de la glucosa en sangre. Esta etapa, que no siempre es permanente, se llama la "luna de miel." No se presenta en todas las personas recién diagnosticadas con DM1. El riesgo de omitir completamente la insulina durante este período es grande. Por un exceso de glucosa, se crea la posibilidad de cetoacidosis cuando el cuerpo no dispone de suficiente insulina para permitir el uso de una gran cantidad de carbohidratos (CHO), provinientes tanto de la comida como del hígado, que almacena 50 - 80 gramos de pura glucosa. Se crea la posibilidad de exigir tanta producción de insulina endógena (hecha por el páncreas) que las pocas (aproximadamente el 20% del total original) células beta que funcionan se acaben o se agoten. Algunas investigaciones están empezando a escrutinar el valor de prevenir la muerte o eliminación de estas células beta; se supone que al no hacerles funcionar tan intensamente, sobrevivirán el tratamiento inicial de la DM1. Si podemos asegurar su supervivencia, ayudarán en el control de la hipoglucemia (y posiblemente de la hiperglucemia) a lo largo de la vida de la persona con DM1.
Muchas personas que trabajan con la DM1 dan por cierto que las pocas células beta que sí funcionan durante la luna de miel van a dejar de funcionar...pero otros decimos que no hay estudios que hayan comprobado que a fuerzas esas células tengan que morir ni mucho menos por qué plazo de tiempo puedan sobrevivir. Ya sabemos que pueden durar 1 - 5 años o más en algunos niños recién diagnosticados. Puesto que la única manera actualmente conocida para salvar la función de las células beta es reducir la glucotoxicidad y el cargo glucémico (menos CHO para así producir menos glucosa sanguínea para así requerir menos producción de insulina pancreática), lógicamente vale la pena intentarlo. No es inteligente arriesgar la salud o vida de la persona con DM1 recién diagnosticada...y manteniendo vivas y funcionales las células beta naturales por el tiempo posible, facilitamos esta meta.
PREGUNTA: ¿A quiénes sí y a quiénes no se le puede poner la boma de infusión de insulina?
RESPUESTA: La respuesta a su pregunta implica consideración de muchos factores económicos, clínicos y psicológicos. Los fabricantes de las bombas de insulina están preparados y disponibles para responder. La siguiente respuesta es sólo una:
¿Quién es candidato para el uso de la bomba de insulina? Cualquier persona con DM1, masculina o femenina, mayor de 5 años de edad, motivada y con inteligencia normal y, en el caso de un niño, que tenga padres motivados y capaces de aprender y supervisar el uso de la tecnología. El candidato (o sus papás, si el candidato es niño) debe tener una disposición positiva hacia el uso de la bomba (es decir, quererla utilizar). Debe tener instructores adecuados y experimentados. Tiene que entender el rol de la alimentación, especialmente de los carbohidratos (CHOs), en el manejo de los niveles de glucosa en la sangre. Idealmente tendrá experiencia previa con la insulinoterapia, habiendo aprendido el conteo de los CHO y el cálculo de la razón de insulina a CHO. Es importante que el candidato haya usado múltiples inyecciones diarias de insulina, de preferencia con los análogos de insulina (es decir, la experiencia con la NPH no es suficiente ni adecuado).
El candidato tiene que poseer los medios económicos para costear los gastos necesarios para utilizar la bomba (un estimado del costo inicial es de aproximadamente $50,000 MN, más gastos mensuales de $1,000 MN ó más). Tiene que tener tanto la madurez como la estabilidad psicológicas suficientes para sobrellevar el estrés físico y mental que el uso de la bomba implica (para los niños, los estreses físicos y mentales se extienden a sus papás). Tiene que estudiar o trabajar en un contexto social que facilite la seguridad en su uso de la bomba, sin ponerles limitación. Tiene que deshacerse de expectativas mágicas o milagrosas en cuanto al resultado (evaluado por la hemoglobina glucosilada) del uso de la bomba. No existe mucha evidencia de que el uso de la bomba de infusión resulte en mejorías sostenidas en el control glucémico entre los niños con menos de 6 años de edad, por ejemplo. Tiene que tener acceso a un Educador en Diabetes Certificado y médico endocrinólogo capacitados, para guiar el proceso de implementación de la infusión de insulina vía la bomba. Debe no estar propenso a la obesidad.
Tiene que ser capaz de entender y realizar el automonitoreo de glucosa sanguínea (6 – 9 veces diarias inicialmente) y de prestar atención escrupulosa al funcionamiento de la bomba de infusión y el catéter, todo lo cual aumenta la cantidad de autocuidado necesario (si se compara con la inyección de múltiples dosis diarias de insulina). Tal vez inicialmente sea buena idea utilizar una bomba reacondicionada (usada), para infundir suero fisiológico (salino) en vez de insulina. Esta experiencia es útil para comprender las características tecnológicas de la bomba. Al usar la bomba de infusión, la persona con DM1 aprenderá con detalle el funcionamiento metabólico de su cuerpo. Idealmente el candidato tendrá un médico a quien no le amenaza (psicológicamente) que su paciente tal vez o a veces sepa más que él o ella acerca del manejo diario de la DM1 y el control y la normalización de la glucosa sanguínea.
Tiene que tener acceso a un Educador en Diabetes Certificado y médico endocrinólogo capacitados, para guiar el proceso de implementación de la infusión de insulina vía la bomba. Debe no estar propenso a la obesidad.
El candidato adecuado tendrá conciencia de que es esencial siempre tener acceso a la insulina inyectable y las jeringas para su inyección por si la bomba de infusión temporalmente falle.
Otras personas que son candidatos adecuados son las que
PREGUNTA: Soy química laboratorista. Al realizar un estudio postprandial ¿qué resultados puedo esperar y cómo los puedo interpretar?
RESPUESTA: Primero, hay que esperar bastante variación entre personas. La edad, el sexo, el peso, los genes, entre otros factores, pueden influir en los resultados. Los considerados "normales" pueden variar de laboratorio en laboratorio; los valores normales tienen que definirse con respecto a la variabilidad presentada en los aparatos utilizados por el laboratorio para medir la glucosa. Tradicionalmente, un estudio postprandial se hace exactamente a 60 y/ó a 120 minutos después de la primera bocada de comida. Frecuentemente, estas medidas se realizan en casa con los medidores caseros de glucosa sanguínea. Los valores normales postprandiales, a 120 minutos, son: 70 – 140 mg/dL. Algunos laboratorios dirían que de 70 - 145 mg/dL. Raras veces será más de 140 mg/dL en una persona con función pancreática normal. Es probable que este rango oficial tenga que modificarse un poco porque en el 2006 dos estudios científicos comprobaron que se presentan los máximos valores postprandiales a 70 - 74 minutos después de la primera bocada. Así, a 60 minutos, la glucosa sanguínea estará todavía subiendo a su pico, 15 minutos más tarde. A los 120 minutos, es probable que el nivel de glucosa en sangre ya esté más bajo de lo que fuera a los 70 - 74 minutos postprandial. Los valores que NO indican DM ni trastorno metabólico, en ayunas, son de 70 - 99 mg/dL.
Si los valores encontrados son éstos, se interpretan como normales. Si se encuentran elevados, lo indicado sería repetir la prueba, porque se requieren de DOS valores anormales (en días diferentes, con la misma prueba o con pruebas diferentes) para confirmar el diagnóstico de prediabetes o de diabetes mellitus. Para mayor uniformidad de resultados entre personas diferentes, una prueba de glucosa sanguínea en ayunas (8 - 12 horas de ayunas) es lo más fácil. Si el nivel en ayunas se encuentra entre 100 - 125 mg/dL, en dos ocasiones diferentes, el diagnóstico sería de prediabetes (también llamada "intolerancia a la glucosa" si es post carga oral de glucosa o "intolerancia a la glucosa en ayunas"). En estos dos casos, existe mayor posibilidad de desarrollar la DM. Una prueba postprandial a dos horas no se recomienda como una prueba para el diagnóstico de la DM.
Otras condiciones que podrán causar niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre son: estrés físico severo (por ejemplo, cirugía), infarto al miocardio, embolias, síndrome de Cushing, ciertos medicamentos como, por ejemplo, los corticoesteroides, cánceres y producción excesiva de la hormona de crecimiento (acromegalia, que se presenta en aproximadamente 6 de cada 100,000 adultos).
PREGUNTA: Necesito un diagnóstico. En una prueba de curva de la glucosa me salió la glucemia basal en 75 mg/dL, a los 60 minutos 106 mg/dL, y a los 120 minutos a 67 mg/dL. ¿Es normal? La insulina basal fue de 3 en ayunas, 37 a los 60 minutos y 23.2 a los 120 minutos.
RESPUESTA: Una interpretación/evaluación de resultados no constituye un diagnóstico preciso. Para hacer un diagnóstico, hay que incluir otros factores (por ejemplo, la presencia de signos o síntomas) para determinar el diagnóstico. El diagnóstico finalmente puede ser que todo está bien y que los valores son normales; esto sería un diagnóstico de normalidad. Los valores de glucosa sanguínea presentados no sugieren ni la DM ni la intolerancia a la glucosa (la prediabetes). La cantidad de insulina inmunoreactiva endógena (es decir, producida por el páncreas) es difícil de interpretar, porque la unidad de la medida no está indicada (¿mIU/mL ó pmol/L?). Parece que éstas medidas no son las del péptido C, que proporcionan otra medición de la producción endógena de insulina. Pero finalmente el efecto de la cantidad de insulina producida en esta instancia es óptimo porque los valores glucémicos están dentro de los límites normales, sugierendo que la cantidad de insulina producida era la precisa, porque los niveles glucémicos son los esperados y previstos para una persona sin DM.
PREGUNTA: Mi papá y mi abuela paterna tuvieron DM. Fui con mi hijo de 7 años a realizarnos el estudio del nivel de azúcar, para ver el nivel de tolerancia a la glucosa. El estudio fue en la mañana, en ayunas. Utilizaron los nuevos aparatitos que le sacan una gota de sangre. Nos tomaron la muestra. Mi hijo salió con 94 mg/dL y yo con 95 mg/dL. Después nos dieron 2 tamales de dulce y un atole de cajeta y a las dos horas nos volvieron a tomar la muestra. La sorpresa fue que mi hijo salió con 146 mg/dL y yo con 114 mg/dL. La doctora nos comentó que debido al resultado, tendríamos que tener cuidado con mi hijo ya que se le podría considerar como una persona con "prediabetes." Mi hijo mide 1. 46 metros y pesa 46 kilos; su presión arterial era de 90/70 mmHg. Con estos resultados ¿que me recomiendan? ¿Hacer una confirmación en el laboratorio?
RESPUESTA: Los dos valores iniciales (padre e hijo), en ayunas, no indican ni la presencia ni la probabilidad de la presencia de la DM ni de la intolerancia a la glucosa. Tradicionalmente, un estudio postprandial se hace exactamente a los 60 y/ó a los 120 minutos después de tomar una cantidad conicida (75 gramos) de carbohidratos (CHO) en la forma de glucosa anhidra. Lo que se utilizó en esta prueba para representar una comida (el desayuno) no contuvo una cantidad conocida de CHO, y puede haber sido más o menos de 75 gramos de glucosa. Por eso, la interpretación de los resultados postprandiales es difícil e inexacta.
Los valores normales, a los 60 minutos postprandial (con una cantidad exacta y conocida de CHO), son: 70 – 139 mg/dL. Raras veces será más de 139 mg/dL en una persona con función pancreática normal. Es probable que este rango oficial tenga que modificarse un poco porque en el 2006 dos estudios científicos comprobaron que se presentan los máximos valores postprandiales a 70 - 74 minutos después de la primera bocada. Así, a los 60 minutos, la glucosa sanguínea estará todavía subiendo a su pico, al cual llegará 15 minutos más tarde. A los 120 minutos, es probable que el nivel de glucosa en sangre ya esté más bajo de lo que fuera a los 70 - 74 minutos postprandiales.
Hay varios factores adicionales que deben tomarse en cuenta: los aparatos caseros para la medición de glucosa no son los recomendados para confirmar un diagnóstico de DM, simplemente porque existe una variación posible de 5 - 20% (dependiendo del aparato específico) del valor exacto. El aparato y la técnica utilizados por los laboratorios clínicos suelen ser más exactos. Además, es esencial tener DOS valores glucémicos anormales, confirmados en días diferentes, para establecer el diagnóstico de DM. Un solo valor anormal no es suficiente.
PREGUNTA: ¿Las tiras reactivas de diferentes marcas de medidores caseros de glucosa sanguínea funcionan en todos los medidores caseros o hay que comprarlas con sus respectivas marcas o fabricantes?
RESPUESTA: Hay que comprar las tiras para los medidores caseros de glucosa con sus respectivas marcas o fabricantes.
PREGUNTA: Mi abuela tiene DM y tiene 77 años de edad. Estuvo ingresada en el hospital unos días y le cambiaron la medicación habitual por la insulina. Pero notaron que en unos días le aumentó el nivel de glucosa en sangre y le volvieron a la medicacion anterior. ¿Cuál puede ser el motivo? ¿Existe contraindicación a la insulina?
RESPUESTA: En momentos de estrés físiológico (cirugía, accidente, enfermedad severa, hospitalización) es común cambiar los medicamentos antidiabéticos orales por la insulina en el tratamiento de la DM2. Después del cambio, la subida o bajada inesperada o impredecible de glucosa sanguínea está más claramente relacionada con la dosis de insulina que lo fue anteriormente con la dosis acostumbrada de los agentes antidiabéticos orales, porque la insulina es mucho más poderosa. En el hospital, típicamente se utiliza la insulina regular o la lispro, que son insulinas rápida y ultrarrápida, respectivamente. Sin embargo, la dosis correcta de insulinas (y de los agentes antidiabéticos orales) difícilmente se logra definir en 1 ó 2 días. No poder lograr precisar la dosis exacta correcta de la insulina es frustrante (tanto para la persona con DM como para el profesional de la salud) y puede ser causa de rechazo del uso de la insulina. Otros factores que influyen en la decisión de utilizar o no la insulina en el tratamiento de la DM2 son: si el páncreas sigue produciendo insulina endógena, los niveles actuales de glucosa en sangre, la preferencia de la persona afectada, el peligro relativo (según el tratamiento seleccionado), la expectativa de vida de la persona afectada, la capacidad de autoinyectar la insulina o de tener siempre presente alguien que se la puede inyectar, su condición médica y otros. La única contraindicación al uso de la insulina sería una alergia sistémica, pero aun con una alergia a la insulina (que casi no existe porque las insulinas humanas actualmente utilizadas son altamente purificadas), hay concentraciones de insulina (U-500) más fuertes que la típica (U-100) y éstas funcionan adecuadamente.
PREGUNTA: ¿Para qué sirve la Lyrica (pregabalina)?
RESPUESTA: En algunos casos de neuropatía periferal diabética o neuralgia postherpética (después de una crisis o un "ataque" de herpes zoster), la Lyrica (pregabalina) ofrece una reducción del dolor neuropático. Es un producto de los Laboratorios Pfizer. Su médico es quien puede determinar la utilidad de la pregabalina en una persona afectada por el dolor asociado con la neuropatía periferal diabética.
PREGUNTA: ¿Qué daños provoca a mi organismo a largo plazo la pastilla glibenclamida?
RESPUESTA: Glibenclamida es una droga que pertenece a la clasificación de medicamentos que se llaman "sulfonilureas." Es de la segunda generación "mejorada" de esta clase de drogas. La gran mayoría de los estudios de los efectos a largo plazo de estas drogas han utilizado las ratas. Se supone que los resultados de estos estudios se pueden generalizar o aplicar al ser humano.
La glibenclamida, como todas las sulfonilureas, promueve la liberación de insulina endógena de las células pancreáticas que la elaboran y la almacenan. El resultado demostrado en los estudios fue la rápida depleción o el vaciamiento de la insulina almacenada dentro de esas células. Normalmente, estas células beta liberan insulina cada vez que los niveles de glucosa suben más o menos 3 mg/dL. En los estudios, a través del tiempo largo en que la glibenclamida estaba presente, estas células que almacenan la insulina perdieron su capacidad de responder (con la liberación indicada de insulina endógena) a la presencia aguda de niveles elevados de glucosa. Las células habían sido cultivadas en un medio en que la glibenclamida estaba presente. Al principio liberaron más insulina que lo acostumbrado, pero finalmente dejaron de liberar insulina aun cuando la glucosa estaba elevada y la insulina debía estar liberada. A largo plazo, el efecto deseado de la glibenclamida era transitorio. A largo plazo, el efecto no deseado (una reducción en la cantidad de insulina contenida en las células beta y liberada en el momento adecuado) fue sostenido.
En el laboratorio, en estudios con ratas, la glibenclamida tuvo un efecto hipertrofizante (es decir, causando hipertrofia) sobre las células de grasa (adipocitos). Es posible que este efecto exacerbara la resistencia a la insulina. La investigación de las células mostró que la frecuencia de los pequeños adipocitos se disminuyó y la frecuencia de los adipocitos grandes se aumentó (a comparación con las células de las ratas que no recibieron la glibenclamida). A la terminación del estudio, los niveles de insulina y de triglicéridos estaban significativamente más altos que en las ratas que no recibieron tratamiento con la glibenclamida. Además, los niveles de insulina endógena estaban significativamente más altos en las ratas que recibieron glibenclamida, a comparación con las que recibieron glimepirida.
Fuente: Mori Y, Komiya H, Kurokawa N, Tajima, N. (2004). Comparison of the effects of glimepiride and glibenclamide on adipose tissue tumour necrosis factor-alpha mRNA expression and cellularity. Diabetes, Obesity and Metabolism; 6(1):28.
PREGUNTA: Mi mamá padece de DM. El padecimiento es reciente (debe de tener 1 año), sin embargo sus niveles de azúcar son altos. Regularmente los tiene de arriba de 300 mg/dL. Me preocupa mucho su estado de salud. Considero necesario tratarla con un especialista...o ¿estoy equivocada?
RESPUESTA: Las consultas con el profesional de la salud deben proporcionar la información y el tipo de tratamiento que permitan que la persona con DM tenga control normal de la glucosa en sangre (70 - 99 mg/dL). El endocrinólogo, el internista, el Educador en Diabetes Certificado, la nutrióloga...todos pueden aportar una parte importante de esa información y del tratamiento adecuado. Por eso, se dice que el mejor contexto en el cual implementar y precisar el tratamiento de la DM es un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud.
El propósito de las consultas es normalizar la glucosa en sangre (70 - 99 mg/dL) durante las 24 horas del día. La labor educativa es intensa y no se puede finalizar en una hora ni en dos días. El propósito de las consultas y de la educación diabetológica es llegar a normalizar la glucosa en sangre y enseñar a la persona con DM a mantenerla dentro de los límites normales (70 - 99 mg/dL).
Sin embargo, es correcto decir que la DM es una condición de automanejo. Esto quiere decir que la persona afectada es la responsable de entender y aplicar el tratamiento. Su utilización de los medicamentos, la educación, la alimentación y la actividad física es lo determinante en el logro del objetivo.
PREGUNTA: Quiero empezar a tomar sibutramina (Raductil, Ectiva). ¿Puedo suspenderlo el 24 y 25 de diciembre para poder tomar alcohol?
RESPUESTA: La sibutramina es un medicamento indicado en el tratamiento de las “formas severas de obesidad,” o bien cuando el sobrepeso está asociado a otros factores de riesgo (DM2 ó dislipidemia), en personas que no han respondido previamente a un régimen apropiado (es decir, de alimentación y actividad física) de pérdida de peso. El medicamento Ectiva (sibutramina) se produce por los Laboratorios Abbott para los Laboratorios Altana Pharma. El medicamento Raductil (sibutramina) se produce por los Laboratorios Abbott. Desde su lanzamiento en 1997, la sibutramina ha sido ampliamente evaluada en más de 100 estudios clínicos que incluían a más de 12,000 personas. Esos estudios mostraron claramente el beneficio de la sibutramina cuando es utilizada en combinación con dieta y ejercicio físico adecuados. Antecedentes de abuso de drogas, de medicamentos o de alcohol constituyen una contraindicación para el uso de este medicamento.
Este medicamento sólo debe ser administrado como parte integral de una terapia de reducción de peso que incluya modificación de los hábitos de vida (sobretodo, la alimentación) e incremento de la actividad física, y bajo vigilancia de un médico con experiencia en el tratamiento de la obesidad. No debería suspenderse bruscamente, salvo contraindicación formal o ante la aparición de reacciones adversas graves. Se aconseja que las personas que deséen someterse a un tratamiento de adelgazamiento acudan a un especialista debidamente formado.
Algunos clínicos aseguran que el tratamiento se debe interrumpir en las personas cuya pérdida de peso se estabilice en menos del 5% de su peso inicial o pierdan menos del 5% del peso inicial después de 3 meses de tratamiento. El tratamiento no debería continuarse en las personas que recuperen 3 kilogramos o más después de haber logrado perder peso.
La administración de dosis únicas de sibutramina junto con alcohol no produce alteraciones adicionales de la función cognitiva o psicomotora. Sin embargo, como norma general, el consumo de alcohol resulta incompatible con las medidas dietéticas recomendadas. La administración concomitante de una dosis única de etanol (alcohol) de 0.5 mililitros por kilogramo de peso corporal (35 mililitros para una persona de 70 kilogramos de peso corporal) y sibutramina (20 miligramos) no produjo interacciones psicomotrices clínicamente significativas. Sin embargo, no está recomendado el uso de sibutramina y el consumo simultáneo de grandes cantidades de alcohol. Es recomendable evitar el uso conjunto de sibutramina con alcohol.
Su médico puede asesorale en su decisión de si suspender el Raductil por 2 días.
PREGUNTA: Me gustaría saber si me puedo tomar unas pastillas para adelgazar que se llaman Ectiva. Después de mi embarazo quedé realmente gorda. Mido 150 centímetros y peso 60 kilogramos.
RESPUESTA: Su IMC ó Indice de Masa Corporal (= peso en kilogramos/centímetros cuadrados) es de 26.7. Con este valor usted se considera "gorda" pero según las tablas oficiales, tiene sobrepeso marginal (con IMC de 25.8 - 27.3).
La sibutramina (Ectiva, Raductil) es un medicamento indicado en el tratamiento de las “formas severas de obesidad,” o bien cuando el sobrepeso está asociado a otros factores de riesgo (DM2 ó dislipidemia), en personas que no han respondido previamente a un régimen apropiado (es decir, de alimentación y actividad física) de pérdida de peso. El medicamento Ectiva (sibutramina) se produce por los Laboratorios Abbott para los Laboratorios Altana Pharma. Desde su lanzamiento en 1997, la sibutramina ha sido ampliamente evaluada en más de 100 estudios clínicos que incluían a más de 12,000 personas. Esos estudios mostraron claramente el beneficio de la sibutramina cuando es utilizada en combinación con dieta y ejercicio físico adecuados.
Antecedentes de abuso de drogas, de medicamentos o de alcohol constituyen una contraindicación para el uso de este medicamento. Este medicamento sólo debe ser administrado como parte integral de una terapia de reducción de peso que incluya modificación de los hábitos de vida (sobretodo, la alimentación) e incremento de la actividad física, y bajo vigilancia de un médico con experiencia en el tratamiento de la obesidad. No debería suspenderse bruscamente, salvo contraindicación formal o ante la aparición de reacciones adversas graves. Se aconseja que las personas que deséen someterse a un tratamiento de adelgazamiento acudan a un especialista debidamente formado.
Algunos clínicos aseguran que el tratamiento se debe interrumpir en las personas cuya pérdida de peso se estabilice en menos del 5% de su peso inicial o pierdan menos del 5% del peso inicial después de 3 meses de tratamiento. El tratamiento no debería continuarse en las personas que recuperen 3 kilogramos o más después de haber logrado perder peso. No está recomendado el uso de sibutramina y el consumo simultáneo de grandes cantidades de alcohol. Es recomendable evitar el uso conjunto de sibutramina con alcohol. Su médico puede asesorale en su decisión de si utilizar el medicamento Ectiva. El ó ella es quien se la recetará.
PREGUNTA: Mi papá tiene DM y es hipertenso. Hace 6 meses sufrió un ataque cardiovascular isquémico. Tomo 5 miligramos de glibenclamida con la comida y 2.5 miligramos con la cena. Adicionalmente, toma 10 miligramos de enalapril para la hipertensión arterial, con 100 miligramos de aspirina por dia, 30 miligramos de nimodipina al acostarse. Su hemoglobina glucosilada es 6.3%. Su colesterol ha bajado a valores normales (el total está en 154 mg/dL), el LDL está en 48 mg/dL, el HDL está en 81 mg/dL. La razón colesterol/HDL está en 1.9. Está muy delgado ya que el mide 1.68 y apenas pesa 52 kilogramos. Se seinte cansado y está pálido, aunque según los análisis no tiene anemia. Lo que me preocuopa es que la creatinina aumentó; está en 15 mg/L. El "endogenous creatinine clearance" está en 75. Proteinas en orina son 29.6 mgr/24 horas; produce 3,200 militros de orina por día. ¿Es esto un principio de insuficiencia renal? ¿Cómo se puede revertir esto?
RESPUESTA: Es necesario hablar con el médico nefrólogo para pedir respuesta a su pregunta. El ó ella sabrá detectar los inicios de la insuficiencia renal y demorarla si empieza a desarrollarse. El médico que lo atiende actualmente está indicando las medidas preventivas recomendadas. Los riñones son delicados y por eso es importante controlar bien la glucosa sanguínea, para que la hiperglucemia y la hipertensión no les hagan más daño. Adicionalmente, unas consultas con un Educador en Diabetes Certificado y con el nutriólogo valdrían la pena...pues así podrá aprender la alimentación conveniente para proteger los riñones. Es difícil interpretar los resultados presentados, porque no siempre se presentan en el formato indicado (por ejemplo, la creatinina normalmente no se mide por miligramos por litro, sino por miligramos por decilitro). No se entiende 29.6 mgr/24 horas. ¿Son "microgramos" o es otra abreviatura de "miligramos"?
PREGUNTA: Tengo 30 años de edad. A los 25 años de edad, me diagnosticaron "resistencia insulinica" por lo cual seguí correctamente el plan de alimentación que me dieron más la ingesta de la dosis indicada de metformina después de las dos comidas principales. Desde hace unas semanas he tenido la glucosa sanguínea baja en ayunas y después de comer. No supera los 60 mg/dL. Hoy me hice la checada después de 1 hora de haber almorzado y tenía 54 mg/dL. Conjuntamente, me baja la presión arterial y me siento mareada y sin ánimo. ¿A qué se debe esto?
RESPUESTA: Cuando el médico indica la necesidad de metformina (u otro agente antidiabético), ordinariamente es porque los niveles de glu