1	Diabetes mellitus gestacional (DMg)
2	Diabetes mellitus gestacional (DMg)
3	Diabetes mellitus gestacional (DMg)
4	DMg: Definición Diabetes mellitus gestacional Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o está reconocida por primera vez durante el embarazo Una forma de intolerancia al carbohidrato (CHO) o incapacidad de metabolizarlo eficientemente Interpretación dada a la respuesta anormal a una carga oral de glucosa que se manifiesta por primera vez durante la gestación La definición no descarta la posibilidad de intolerancia a la glucosa precedente al o coincidente con el embarazo
5	DMg: Definición A las mujeres embarazadas que nunca han padecido DM1 ni DM2 pero que tienen glucemia anormalmente elevada durante el embarazo se les da el diagnóstico de DMg La definición se aplica si el tratamiento empleado es insulínico o solamente alimenticio (~85%) y si la condición persiste o no después del embarazo
6	DMg: Fisiología Embarazo normal Producción de estrógeno y progesterona estimula hiperplasia de células ß y consecuentemente la secreción de insulina es intensificada (200% – 300%) Aumento de glucogenólisis y utilización periférica de glucosa Glucemia en ayunas baja ~ 10 – 11 mg/dL Glucemia postprandial raramente excede 120 – 140 mg/dL Excursiones glucémicas de 30 – 35 mg/dL al comer Aumento marcado de niveles de insulina al comer Resultado = hipoglucemia relativa frecuente
7	DMg: Fisiología Embarazo con DMg Hay mayor insensibilidad a la insulina en el período en que es posible la concepción Hay menos supresión de producción hepática de glucosa Hay reducción de sensibilidad hepática a la insulina La placenta alimenta al feto Hormonas placentales bloquean la acción de la insulina materna ( – resistencia a la insulina)
8	DMg: Fisiología Embarazo con DMg Las hormonas diabetogénicas aumentan la resistencia a la insulina: hormona de crecimiento hormona liberadora de corticotropina (CRH) lactógeno placental humano (LPH) progesterona
9	DMg: Fisiología Embarazo con DMg DMg inicia cuando el páncreas materno no puede producir insulina suficiente para mantener euglucemia frente a la resistencia relativa a la insulina y al metabolismo acentuado por el embarazo Sin insulina suficiente, la glucosa no se metaboliza para energía ni para almacenaje como triglicérido Se presenta la hiperglucemia...indicación de intolerancia a la glucosa o de DM
10	DMg: Incidencia Ordinariamente la DMg es una enfermedad del 2^do y 3^er trimestre En promedio, entre unos 3% y 9% de embarazos se complican por la DMg La incidencia varía marcadamente de 1% a 14%, dependiendo de la población y las pruebas diagnósticas utilizadas 90% de los casos son de DMg 10% de los casos tienen DM preexistente (65% de éstos = DM2)
11	DMg: Incidencia La intolerancia a la glucosa (IG) se presenta en 2% a 3% de los embarazos La incidencia de DMg e IG es mayor entre las mujeres de origen hispano, afroamericano, indígena, asiático La DMg y la IG se han asociado con complicaciones serias ( Ç riesgo de macrosomia fetal, morbilidad y mortalidad perinatales, desarrollo subsecuente de DM2)
12	DMg: Incidencia
13	"Un bajo nivel de riesgo..." Un bajo nivel de riesgo de DMg requiere de TODAS las siguientes características y no indica necesidad del tamizaje glucémico rutinario (pero 2% posibilidad de DMg): índice de masa corporal * (IMC) menos de 25 (no obesa) edad de menos de 25 años peso normal antes del embarazo pertenence a un grupo étnico con baja incidencia de DMg carece de DM reconocida entre parientes de primer grado ausencia de historia de tolerancia anormal a la glucosa o de hiperglucemia en ayunas ningún resultado obstétrico previo desfavorable
14	DMg: Factores de riesgo previa DMg previa IG en ayunas o post-carga oral de glucosa más de 25 – 30 años de edad sobrepeso u obesidad antes del embarazo (≥ 110% del peso corporal ideal; IMC de 25 ó más) presencia genética de DM entre familiares del primer grado pertenece a un grupo étnico con alto riesgo de DM2 sobrepeso u obesidad materna (mamá de la embarazada) estatura baja (piernas ~3.2 centímetros más cortas) haber parido a un hijo o una hija con peso ≥ 4 kilogramos al nacer anormalidades fetales (óbito, macrosomia, malformación, aborto espontáneo) previas no explicadas síntomas características de DM (fatiga, glucosuria, polidipsia, polifagia) fumar tabaco hipertensión arterial, infecciones en vías urinarias, hidramnios previamente
15	DMg: Factores de riesgo El tamizaje basado solamente en estos factores de riesgo identificará ~ 50% de las mujeres con DMg
16	"Un alto nivel de riesgo..." Un alto nivel de riesgo de DMg es motivo de tamizaje glucémico (con 2 de las siguientes características): obesidad marcada más de 25 años de edad previa incidencia de DMg pertenence a un grupo étnico con alta incidencia de DMg DM reconocida entre parientes de primer grado resultado obstétrico previo desfavorable (óbito, macrosomia, malformación, aborto espontáneo) Un nivel normal de riesgo de DMg (sólo 1 de estas características)
17	"Tamizaje selectivo" Tamizaje selectivo Recomendado por la American Diabetes Association Recomendado por el U. S. Preventive Services Task Force Tamizaje universal Realizado para todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación Podrá realizarse más temprano si existe sospecha de DMg
18	"Evaluación de los riesgos de..." Evaluación de los riesgos de DMg debe realizarse en la primera consulta prenatal Con alto riesgo, las mujeres deben hacer la prueba en cuanto sepan que están embarazadas. Si la primera prueba es negativa, deben repetir la prueba entre las semanas 24 y 28 de gestación. Con riesgo medio (normal), las mujeres se evalúan entre las semanas 24 y 28 de gestación Con bajo nivel de riesgo, las mujeres no necesitan hacer la prueba (a menos que el médico la indique)
19	"Primera prueba:" Primera prueba: Carga oral de 50 gramos de glucosa anhidra Se realiza en ayunas o sin ayunas Sensibilidad es mayor si la mujer está en ayunas Monitoreo de glucemia sérica a 1 hora post-carga Normal = la prueba se realiza de nuevo entre las semanas 24 y 28 Anormal = glucosa plasmática > 130 – 140 mg/dL Segunda prueba: Carga oral de 100 gramos de glucosa anhidra Monitoreo de glucemia en ayunas, a 1 hora, 2 horas, 3 horas post-carga 2 valores anormales confirman el diagnóstico de DMg
20	"Requisitos para la prueba con..." Requisitos para la prueba con carga oral de 100 gramos de glucosa anhidra en 250 ml de agua, con mediciones durante 3 horas: Alimentación sin restricción (≥ 150 gramos de CHO) durante 3 días previas a la prueba Actividad física ilimitada por 3 días previos a la prueba Suspender el uso de diuréticos desde 10 días antes de la prueba Ayunar por 8 – 14 horas como mínimo Realizar la prueba en la mañana, con la mujer sentada o acostada hasta el final de la prueba No fumar durante la prueba, ni masticar chicle
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22	"Realizar la (segunda)" Realizar la (segunda) prueba con 100 gramos de glucosa anhidra oral para cualquier glucemia plasmática, al azar, mayor a 200 mg/dL cualquier glucemia plasmática, en ayunas, mayor a 125 mg/dL Glucemia plasmática, en ayunas, > 86 mg/dL tiene 76% especificidad y 81% sensibilidad para detectar la DMg Glucemia plasmática, en ayunas, > 90 mg/dL más HbA1c^* anormalmente alta capaces de detectar la macrosomia
23	"Síntomas" Síntomas Polidipsia Polifagia Fatiga Visión borrosa Pérdida de peso, a pesar a ingesta calórica habitual o incrementada Frecuentemente no hay síntomas
24	"El diagnóstico de DMg siempre..." El diagnóstico de DMg siempre depende de los resultados de la prueba con 100 gramos de glucosa anhidra oral (de 3 horas) Se manifiesta el diagnóstico de DMg cuando 2 ó más valores glucémicos son iguales o superiores a los señalados (en la siguiente dispositiva) para esta prueba
25	"Los valores glucémicos utilizados para..." Los valores glucémicos utilizados para el diagnóstico de DMg (prueba de 100 gramos de glucosa anhidra)
26	"Niveles de glucemia (plasma..." Niveles de glucemia (plasma venoso) en ayunas y 2 horas postprandial en el embarazo
27	"Resumen 1" Resumen 1 200 mg/dL al azar y/o 126 mg/dL en ayunas (en 2 ocasiones diferentes durante el embarazo) = DMg Æ Tratamiento Después de carga oral de 100 gramos de glucosa anhidra: 2 ó más valores iguales o superiores a 95 mg/dL en ayunas 180 mg/dL 1 hora postcarga 155 mg/dL 2 horas postcarga 140 mg/dL 3 horas postcarga
28	"Resumen 2" Resumen 2 Prueba con carga oral de 50 gramos de glucosa anhidra para todas o para las con riesgos entre las semanas 24 y 28 de gestación Si resultado de esta prueba entre semanas 24 y 28 de gestación es > 140 mg/dL Æ prueba de carga oral de 100 gramos de glucosa anhidra El umbral de > 140 mg/dL identifica a ~ 80% de las con DMg. Al emplear el umbral de > 130 mg/dL, la sensibilidad es 90% (pero la especificidad o posibilidad de falsos positivos es menor).
29	"Resumen 3" Resumen 3 100 – 125 mg/dL en ayunas y/o 140 – 199 mg/dL 2 horas postprandial (en 2 ocasiones diferentes durante el embarazo) = IG IG = un grado de hiperglucemia que no alcanza niveles clasificados como diabéticos Durante el embarazo, la IG es entre 2 y 3 veces más prevalente que la DMg...y los resultados y riesgos para el feto son similares.
30	"Resumen 4" Resumen 4 Como alternativo a la carga de 100 gramos de glucosa anhidra oral, el diagnóstico se podrá basar en los resultados de una prueba con carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra. En este caso, los umbrales para el diagnóstico son:
31	"Si los resultados de la..." Si los resultados de la prueba con 50 gramos y de la con 100 gramos de glucosa anhidra son positivos, a la mujer embarazada se le receta
32	"Control metabólico" Control metabólico Plan de alimentación No tomar ETOH Insulina si necesaria para GS ~ 100 mg/dL Actividad física No fumar Evaluación fetal Parto Postparto
33	"Meta de tratamiento nutricional y/o..." Meta de tratamiento nutricional y/o insulínico = control glucémco euglucemia normoglucemia Tratamiento nutricional e insulínico guiado por automonitoreo glucémico
34	"El tratamiento nutricional involucra la..." El tratamiento nutricional involucra la evaluación del estado nutricional y la provisión de un plan individualizado de alimentación favorable. El plan de alimentación deberá incluir suficientes calorías y nutrimentos para satisfacer las necesidades especiales durante el embarazo y para posibilitar el logro consistente de las metas glucémicas establecidas.
35	"En la DMg," En la DMg, el tratamiento nutricional asegura Æ la salud materna y fetal Æ la energía suficiente para aumentos normales de peso gestacional Æ el logro y mantenimiento de normoglucemia materna Æ la prevención de cetosis materna
36	"Por lo regular," Por lo regular, el plan de alimentación incluye 3 comidas diarias + varias colaciones durante el día y la noche
37	"Su composición nutrimental ≈" Su composición nutrimental ≈ 40 – 60% CHO 20 – 30% proteína 20 – 30% grasa < 10% grasas saturadas, hasta 10% grasas poli- insaturadas [aceite vegetal], lo demás de grasas monoinsaturadas [aguacate, cacahuate, aceituna] Endulzantes no calóricos pueden usarse (excepto la sacarina)
38	"La composición calórica está basada..." La composición calórica está basada en el peso, la talla y el Indice de Masa Corporal ^* (IMC) maternales los aumentos normales de peso previstos 2,200 a 2,400 kilocalorías aproximadamente +300 calorías y +10 gramos de proteína en los últimos 6 meses
39	"Para la mujer obesa (..." Para la mujer obesa (IMC > 30), restricción calórica de 30 a 33% (a ~ 25 kcal/kg de peso actual por día) puede reducir hiperglucemia y triglicéridos plasmáticas sin aumentar la cetonuria. * Restricción de CHO a 35% a 40% de calorías totales disminuye glucemia materna y mejora resultados maternos y fetales. **
40	"Distribución de calorias" Distribución de calorias desayuno 25% (alto en proteínas) [— cortisol y hormona de crecimiento – intolerancia matutina a la glucosa] comida 30% cena 30% colación HS o colaciones 15% (suficiente proteína HS para prevenir el fenómeno del alba)
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44	"El nutriólogo" El nutriólogo El médico El Educador en Diabetes Certificado
45	"Los antidiabéticos orales (hipoglucemiantes" Los antidiabéticos orales (hipoglucemiantes) normalmente no se utilizan durante el embarazo y la lactancia.
46	"Si no hay factores que..." Si no hay factores que lo impidan, el ejercicio (nadar [riesgo de infección en vías urinarias], caminar) ayuda a prevenir la DMg y a controlar la glucemia durante la misma 56% menos riesgo de DMg en las mujeres que realizaron actividad física antes de embarazarse 69% menos riesgo de DMg en las mujeres que realizaron actividad física tanto antes como durante su embarazo 76% menos riesgo de DMg en las mujeres que realizaron > 4.2 horas/semana de actividad física durante su embarazo
47	"Terapia insulínica se recomienda cuando..." Terapia insulínica se recomienda cuando el tratamiento nutricional no mantenga la glucemia automonitoreada en los óptimos rangos meta: En ayunas: 70 - 95 mg/dL (sangre capilar), 80 – 105 (plasma) 1 hora postprandial: 70 - 140 mg/dL (sangre capilar), 80 – 155 mg/dL (plasma) 2 horas postprandial: 70 - 120 mg/dL (sangre capilar), 80 – 135 mg/dL (plasma)
48	"Régimen insulínico NO es unitalla" Régimen insulínico NO es unitalla Más común: insulina intermedia (NPH) mezclada con insulina rápida (Regular) o ultrarrápida (Lispro , Aspart ) en varias dosis Régimen de insulina prolongada (Lantus ) con insulina rápida (Regular) o ultrarrápida (Lispro , Aspart *) en varias dosis es igualmente eficaz Insulina humana (de origen ADN recombinante)
49	"Dosificación inicial" Dosificación inicial Calculada según peso corporal Primer trimestre: peso (kilogramos) x .7 unidades de insulina total Segundo trimestre: peso (kilogramos) x .8 unidades de insulina total Tercer trimestre: peso (kilogramos) x .9 unidades de insulina total Dosis debe ser ajustada continuamente de forma individual Dividir dosis total por 2 ~ 50% de dosis total se aplica como insulina basal ~ 50% de dosis total se aplica como insulina bolo
50	"Dosificación inicial" Dosificación inicial Insulina basal (Lantus) Mantiene normoglucemia durante períodos post-absortivos Es de acción lenta, prolongada, sin pico notable de acción Se aplica una vez por día (a.m.) y no se mezcla con otra insulina o análogo de insulina Dosis inicial frecuentemente empleada = 10 unidades Insulina bolo Mantiene normoglucemia durante períodos absortivos Es de acción rápida o ultrarrápida, con pico notable de acción Se aplica 2 - 4 veces por día (preprandial y para corrección) 50% de la dosis total diaria* se reparte entre las 2 - 4 aplicaciones
51	"Dosificación inicial " Dosificación inicial 2 inyecciones diarias (antes del desayuno, antes de la cena) de una mezcla de insulina rápida (Regular) o ultrarrápida (Lispro, Aspart) e insulina intermedia (NPH) pueden ser suficientes 3 inyecciones diarias (antes del desayuno, antes de la comida, antes de acostarse) de insulinas (rápida o ultrarrápida e intermedia) pueden ser suficientes 4 ó más inyecciones diarias (antes del desayuno, antes de la comida, antes de la cena, antes de acostarse) de insulinas (rápida o ultrarrápida e intermedia) pueden ser suficientes
52	"Dosificación inicial" Dosificación inicial Necesidad insulínica depende de la duración de acción de las insulinas empleadas la cantidad y calidad de la alimentación el nivel de actividad física el progreso de la gestación El médico individualizar la dosis, según los valores indicados por el automonitoreo glucémico
53	"Ajustes a la dosis" Ajustes a la dosis Son frecuentes a través del embarazo (por lo regular, menos insulina al inicio, más al final) Automonitoreo glucémico es esencial 3 mediciones preprandiales (30 – 40 minutos antes de cada comida) 3 mediciones postprandiales 1 medición entre 2400 y 0300 horas 3 mediciones preprandiales (30 – 40 minutos antes de cada comida) 1 medición entre 2400 y 0300 horas
54	"Ajustes a la dosis" Ajustes a la dosis Monitoreo preprandial permite la adición de insulina rápida o ultrarrápida para compensar cualquier hiperglucemia presente preprandial Cada vez que se realiza el automonitoreo glucémico en ayunas o preprandial, se pueden determinar las unidades adicionales necesarias para reestablecer la euglucemia, al referirse a la guía de unidades complementarias
55	Guía de Unidades Complementarias de Insulina
56	"Ajustes a la dosis" Ajustes a la dosis Cuando se pueda identificar un patrón de requerimientos de insulina complementaria a través de 2 – 3 días, la cantidad requerida podrá incorporarse en la dosis diaria habitual Sin un control por escrito (o dentro de la memoria del medidor) de los valores de glucemia obtenidos con el automonitoreo, los ajustes a la dosis de insulina no son factibles
57	"El monitoreo de control glucémico" El monitoreo de control glucémico, del crecimiento fetal y del bienestar materno son continuos durante el embarazo de la mujer con DMg. “El nivel de control glucémico y su evaluación a través del automonitoreo de glucosa sanguínea son los fundamentos que determinan óptimos resultados en el embarazo de la mujer con DMg.”
58	"El monitoreo glucémico materno..." El monitoreo glucémico materno debe dirigirse a la detección de hiperglucemia suficientemente severa como para aumentar los riesgos para el feto. El automonitoreo diario de glucosa sanguínea en casa es superior al monitoreo intermitente de glucosa plasmática en el consultorio. Para la mujer con DMg tratada con insulina, hay evidencia que el monitoreo postprandial es superior al preprandial.
59	"El monitoreo materno debe..." El monitoreo materno debe incluir la medición de tensión arterial y de la presencia de proteinuria para detectar trastornos hipertensivos. El uso del monitoreo de glucosa en orina no es apto para la DMg. El monitoreo de cetonas en orina sirve para detectar la ingesta insuficiente de calorías o de CHO en la mujer (obesa o con sobrepeso) cuyo tratamiento nutricional restringe las calorías totales.
60	"La mujer debe recibir entrenamiento..." La mujer debe recibir entrenamiento en el uso correcto del medidor de glucosa sanguínea (Educador en Diabetes Certificado) El medidor de glucosa sanguínea debe estar calibrado (normalmente con el código impreso en el frasco de tiras)
61	"Hacer el automonitoreo diario en..." Hacer el automonitoreo diario en casa 4 - 7 veces cada día en ayunas y 2 horas postprandial 30 - 40 minutos preprandial si utiliza Guía de Unidades Complementarias 2400 – 0300 horas si se sospecha la hipoglucemia matutina Mantener un registro de valores por escrito (hora, valor, dosis de insulina[s], alimentos, actividad física) Revisar registro con médico o Educador en Diabetes Certificado frecuentemente
62	"Rangos meta del automonitoreo diario..." Rangos meta del automonitoreo diario en casa en ayunas y preprandial: 70 – 95 mg/dL 1 hora postprandial: 70 – 120 – 140 mg/dL 2 horas postprandial: 70 – 120 mg/dL
63	"Al diagnóstico de DMg y..." Al diagnóstico de DMg y ~ cada 2 meses después, se recomienda realizar una medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c) proporciona valor promedio de glucosa sanguínea durante los 2 – 3 meses previos a la medición rango de valores normales = 3.5% – 6% de la hemoglobina total un valor elevado (> ~ 6% – 6.5%) indica control glucémico inadecuado durante las 4 – 12 semanas previas
64	"El promedio de la glucosa..." El promedio de la glucosa sanguínea representada por la HbA1c se calcula fácilmente: HbA1c de 5% = glucosa sanguínea de ~ 100 mg/dL cada 1% (positivo o negativo) representa ~ 30 – 35 mg/dL de glucosa sanguínea 7% = ~ 160 – 170 mg/dL 5% = ~ 100 mg/dL
65	"malformaciones congénitas 2 – 3..." malformaciones congénitas 2 – 3 veces más frecuentes que en la mujer sin DM HbA1c < 8.5% 3.4% malformaciones congénitas HbA1c > 8.5% 22.4% malformaciones congénitas
66	"Control glucémico inadecuado en..." Control glucémico inadecuado en la 1^era parte del 1^er trimestre Æ alto riesgo de anomalías cardíacas y neurológicas congénitas Control glucémico inadecuado en el 2^do y 3^er trimestre Æ alto riesgo de macrosomia, y morbilidad y mortalidad neonatales
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68	"Complicación principal = Macrosomia" Complicación principal = Macrosomia neonato pesa más de 4 kilogramos elevado riesgo asociado de parto por cesárea (costo = 2x el del parto eutócico) o instrumentación se da en hasta 25% de mujeres con DM relación con el control glucémico del 3^er trimestre mayor incidencia entre mujeres con DMg o DM1, sin agravamiento vascular principales coexistentes = hipoglicemia, distrés respiratorio mortalidad ~ 8%
69	DMg: Efecto de la hiperglucemia materna
70	"Peso neonatal" Peso neonatal
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72	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Retinopatía una evaluación retinal antes o al inicio del embarazo para cada mujer con DM si necesaria, cirugía láser es segura y eficaz en el embarazo causa principal de ceguera entre las mujeres de 24 – 64 años de edad
73	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Nefropatía responsable de 33% de las muertes entre personas con DM que tienen < 31 años de edad daños renales empiezan a verse 1 – 2 años post-diagnóstico depuración de la creatinina podrá mejorarse durante el embarazo por mayor flujo sanguíneo renal proteinuria podrá aumentar marcadamente fertilidad y embarazo éxitoso se reducen con creatinina sérica > 2 mg/dL
74	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) hipertensión arterial crónica aumenta la incidencia de restricción del crecimiento fetal y preeclampsia controlar energéticamente NO usar IECAs ni bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) ni bloqueadores de los canales del calcio (atenolol) Metildopa = fármaco preferido
75	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) preeclampsia (= toxemia) TA > 140/90 mmHg (HTA podría ser mínima) proteinuria > 300 mg/24 horas o aumento de excreción habitual (podría ser mínima) difícil de diagnosticar en la presencia de HTA y enfermedad renal incidencia de ~ 25% si ya tiene HTA crónica
76	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) preeclampsia (incidencia de 6 – 8% de embarazos) = síndrome que se presenta a partir de la 20^a semana del embarazo, durante el parto o puerperio [hasta 14 días posteriores al parto], caracterizado por HTA, proteinuria y edema eclampsia = caso más grave de preeclampsia, por la presencia de convulsiones y coma
77	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) preeclampsia = pérdida de insensibilidadad arterial a la angiotensina II daño endotelial isquemia placental riesgo del desprendimiento de la placenta deterioro de la vasodilatación flujo sanguíneo renal reducido filtración glomerular reducida volumen plasmático reducido
78	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) preeclampsia mayor incidencia con DMg – 15% mayor riesgo; DM1 ó DM2 – 30% mayor riesgo más edad estado primerizo (85% de casos) obesidad gemelos predisposición genética menor incidencia en las que fuman tabaco
79	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) HELP (en inglés) Hemólisis Elevación de enzimas hepáticas Limitadas Plaquetas (bajos niveles de plaquetas) presente en ~ 20% de preecamplsia severa (160/90 – 180/110 mmHg; proteinuria > 5 gramos/24 horas)
80	"Complicaciones maternas" Complicaciones maternas Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) (trastorno serio más común) Síntomas y signos dolor de cabeza edema pulmonar náusea / vómito dolor epigástrico y/o en cuadrante superior derecho visión borrosa oliguria restricción del crecimiento fetal
81	"Otras complicaciones frecuentes en la..." Otras complicaciones frecuentes en la DMg hidramnios: 1 – 2 % sin DM, 18% con DM ? debidos a malformaciones cardíacas y neurológicas fetales ? debidos a grado de control glucémico aborto espantáneo: con óptimo control glucémico el ínidice es igual al de las sin DM HbA1c (A1c) es más alta en las que presentan aborto espontáneo más frecuente entre las con DM y enfermedad cardiovascular
82	"Sistemas afectados por malformación congénita" Sistemas afectados por malformación congénita (4x más frecuente) cardiovasculares genitourinarias cerebroespinales gastrointestinales toráxicas musculoesqueléticas
83	"Malformaciones congénitas comunes" Malformaciones congénitas comunes regresión sacra (caudal) .1% 5.3% trastorno respiratorio 2.9% 7.9% spina bífida * .1% 6.6% anencefalia * anomalías cardíacas 7.5% 21% agenesia renal 3.1% 11.8% situs inversus .6% 2.6% deficiencias de extremidades 3.5% 10.5% SNC complicaciones 6.4% 18.4%
84	"Prevención:" Prevención: Acido fólico Toda mujer que contemple embarazarse, deberá agregar a su dieta .4 miligramos (400 microgramos) de ácido fólico cada día Deberá incrementar la dosis díaria de ácido fólico a .6 miligramos (600 microgramos), una vez confirmado el embarazo Deberá continuar el suplemento hasta el cuarto mes del embarazo Las mujeres con alto riesgo (bebé previo con anomalía congénita) deberán agregar .4 miligramos diarios, aumentarlo a 4 milgramos 2 - 3 meses antes de concepción y para el primer trimestre y reducirlo a .4 miligramos durante el 2^do y 3^er trimestre El ácido fólico tomado durante las primeras 4 semanas de gestación reduce el riesgo de defectos del tubo neural (columna vertebral, cerebro, cráneo) y anomalías cardíacas Acido fólico Æ reducción de 70% de defectos del tubo neural
85	"Hipoglucemia" Hipoglucemia (= < 25 mg/dL en prematuros; < 35 mg/dL a término, aun si macrosómico) Mortalidad perinatal Hiperbilirubinemia Hipocalcemia Policitemia
86	"Posible utilidad o necesidad para" Posible utilidad o necesidad para iniciar terapia insulínica en la mujer con control glucémico descompensado; una breve estancia permite ajustes individualizados del régimen insulínico recetado náusea y vómito persistente infección importante materna ponerse de parto prematuro cetoacidosis
87	"Se presenta en DM1," Se presenta en DM1, DM2, DMg porque el embarazo produce un estado de resistencia relativa a la insulina, con lipólisis y cetogénesis aumentadas, la cetoacidosis diabética podrá desarrollarse en la mujer embarazada con glucemia apenas mayor a 200 mg/dL síntomas, signos: polidipsia, poliuria, náusea, dolor de cabeza, vómito, malestar, hiperglucemia
88	"Diagnóstico" Diagnóstico infección, fiebre, fármacos ß-agonistas son factores que predisponen a la cetosis...juntos con hipoinsulinemia relativa diagnosis durante el embarazo con: hiperglucemia mínima pH menos de 7.3 cetonas séricas positivas (en dilución 1:2) caída de bicarbonato en plasma (< 21 – 27 mmol/L)
89	"El feto" El feto Distrés fetal es inevitable ^* La tasa de mortalidad fetal en gestantes es tan alta como 30% La tasa de mortalidad fetal asciende hasta 60% en mujeres en coma cetoacídico
90	"Monitoreo de" Monitoreo de glucemia materna a 6 semanas del parto (en ayunas y después de carga oral [2 horas] de 75 gramos de glucosa anhidra) si normal, volver a monitorear glucemia cada 3 años (como mínimo) y antes y durante cada embarazo si anormal (Intolerancia a la Glucosa en Ayunas o Intolerancia a la Glucosa) = muy alto riesgo para el desarrollo de DM volver a monitorear la glucemia cada año programar tratamiento nutricional intensivo (¿carga glucémica baja?) desarrollar programa individualizado de actividad física
91	"Monitoreo de" Monitoreo de medicamentos (glucocorticoides, ácido nicotínico) que empeoren la resistencia a la insulina (evitarlos) opciones de control anticoncepcional: preferir métodos de barrera o píldora que combine dosis baja o microdosis de estrógeno y progesterona tensión arterial y lípidos mientras que utilice los anticonceptivos orales perfil lipídico (anual)
92	"DM en el futuro de..." DM en el futuro de la mujer con DMg resistencia a la insulina está presente invariablemente en el 3^er trimestre de todos los embarazos; niveles de glucemia son más altos, aun con hiperinsulinemia resistencia a la insulina típicamente desaparece después del parto pero el riesgo de desarrollar la DM2 más tarde sigue requerimientos insulínicos È 50% en las primeras 24 horas 2 de 3 mujeres con DMg desarrollarán la DMg durante los embarazos subsecuentes mayor riesgo de desarrollo de DM2 durante los subsiguientes 10 – 20 años si la mujer tiene sobrepeso u obesidad después del embarazo
93	"DM en el futuro de..." DM en el futuro de la mujer con DMg ~ 40% de mujeres con DMg que son obesas antes del embarazo desarrollan la DM2 dentro de 4 años 50% probabilidad de desarrollar la DM2 dentro de los subsiguentes 10 años las mujeres con DMg tienen 30% probabilidad de desarrollar la DM2 (10% probabilidad para el público en general) 50% de las mujeres con DMg tendrán DM2 dentro de los subsiguientes 5 años; de estas mujeres, 30% tienen mamá con DM2, 11% tienen papá con DM2 3 veces más alta la incidencia si la mamá tiene DM2 60% de las mujeres desarrollarán la DM2 dentro de 15 años
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95	"Diagnóstico" Diagnóstico desde los 3 años de edad, seguimiento médico anual para detectar el desarrollo de obesidad anormalidades de tolerancia a la glucosa (glucosa sanguínea en ayunas y prueba de carga oral de glucosa) enfatizar y enseñar un estilo de vida saludable plan de alimentación no fumar actividad física alto riesgo para tener la DM2
96	"DM en su futuro" DM en su futuro hijos e hijas de mujeres con DMg tienen riesgos elevados de obesidad, intolerancia a la glucosa y DM entre 17 y 30 años de edad
97	"1." 1. El bebé de una mujer con DMg NO tiene riesgo de padecer cuál de las siguientes: Tasa elevada de óbito perinatal Hipocalcemia Hiperglucemia Spina bífida Macrosomia
98	"1." 1. El bebé neonato de una mujer con DMg NO tiene riesgo de padecer cuál de los siguientes: Hiperglucemia Los efectos de DMg sobre el feto y neonato pueden ser considerables, especialmente sin control glucémico adecuado. Habrá un aumento de anomalías fetales, tales como los defectos del tubo neural. La macrosomia es común, y la tasa de muerte perinatal es más alta que la normal. El neonato podrá presentar hipocalcemia e hipoglucemia (no hiperglucemia). La secreción de insulina estimulada en el feto por los altos niveles de glucosa materna continúa después del parto y podrá descender la glucemia del neonato a niveles peligrosamente bajos.
99	"2." 2. La glucosuria en las pruebas de orina durante las consultas prenatales rutinarias indica : DMg Un aumento de filtración glomerular de glucosa La necesidad de control alimenticio La necesidad de una prueba con carga oral de glucosa de 3 horas La necesidad de pequeñas dosis de insulina
100	"2." 2. La glucosuria en las pruebas de orina durante las consultas prenatales rutinarias indica : Un aumento de filtración glomerular de glucosa La glucosuria es frecuentemente secundaria a la filtración glomerular de glucosa sin un aumento en la reabsorción tubular. Esta filtración glomerular de glucosa está relacionada con el embarazo. La presencia de glucosa en la orina de una mujer embarazada no significa que tenga DMg. Sin embargo, sí es indicación de que la medición de glucemia es necesaria, porque la DMg es siempre una posibilidad. La prueba inicial con glucosa es la de 1 hora y no la de 3 horas, que se realiza sólo si aquélla es anormal. No es necesario controlar la ingesta de glucosa sin diagnóstico de DM. Igualmente, pequeñas dosis de insulina serían innecesarias sin el diagnóstico de DM.
101	"3." 3. La prueba con carga oral de glucosa (50 gramos) de una mujer cuyo bebé previo nació muerto dió este resultado: a 1 hora, glucemia de 140 mg/dL. El próximo paso terapéutico para esta mujer debe incluir cuál de los siguientes: Ningún seguimiento necesario Un plan de alimentación de 2000 calorías diarias Prueba de carga oral de glucosa (100 gramos) Prueba de orina en casa para detectar glucosuria Medición de glucemia 2 horas postprandial
102	"3." 3. La prueba con carga oral de glucosa (50 gramos) de una mujer cuyo bebé previo nació muerto dió este resultado: a 1 hora, glucemia de 140 mg/dL. El próximo paso terapéutico para esta mujer debe incluir cuál de los siguientes: Prueba de carga oral de glucosa (100 gramos) La prueba de 1 hora se realizó debido a la historia previa del bebé nacido muerto. En cualquier mujer embarazada que tiene historia de óbito fetal no aclarado, deberá haber un alto índice de sospecha de la DM como causa. Aunque el resultado de la prueba de 1 hora fue anormal, no se puede hacer el diagnóstico de DMg sólo sobre ese valor. Por eso, no hay necesidad inmediata de control alimenticio ni de medición postprandial. No obstante, el resultado anormal de la prueba de 1 hora deberá seguirse de la prueba de 3 horas. Si 2 ó más de los 4 resultados de ésta son anormales, el diagnóstico es de DMg. Aun si la mujer tuviera diagnóstico de DM, el grado de glucosuria no corresponde a los valores de su glucosa plásmica.
103	Diabetes mellitus gestacional (DMg)